Bared18's Weblog

perawat bersatulah

DOKUMENTASI KEPERAWATAN

Dokumentasi Keperawatan
Pendokumentasian dilakukan setelah pelaksanaan setiap tahap proses keperawatan keluarga dilakukan dan disesuaikan urutan waktu.Adapun manfaat dari pendokumentasian diantaranya sebagai alat komunikasi antar anggota tim kesehatan lainnya, sebagai dokumen resmi dalam sistem pelayanan kesehatan, sebagai alat pertanggung jawaban dan pertanggung gugatan asuhan keperawatan yang diberikan pada pasien(Effendi, 1995).
Beberapa hal yang perlu diperhatikan dalam pendokumentasian menurut Potter dan Perry dalam Nur salam(2001), memberikan panduan sebagai petunjuk cara pendokumentasian dengan benar yaitu :
1. Jangan menghapus dengan tipe -x atau mencoret tulisan yang salah. Cara yang benar adalah dengan membuat satu garis pada tulisan yang salah, tulis kata “salah” lalu diparaf kemudian tulis catatan yang benar.
2. Jangan menulis komentar yang bersifat mengkritik klien ataupun tenaga kesehatan lain. Tulislah hanya uraian obyektif perilaku klien dan tindakan yang dilakukan oleh tenaga kesehatan.
3. Koreksi kesalahan sesegera mungkin.
4. Catat hanya fakta catatan harus akurat dan realible.
5. Jangan biarkan pada catatan akhir perawat kosong.
6. Semua catatan harus dapat dibaca, ditulis dengan tinta dan menggunakan bahasa yang lugas.
7. Catat hanya untuk diri sendiri karena perawat bertanggung jawab dan bertanggung gugat atas informasi yang ditulisnya.
8. Hindari penulisan yang bersifat umum. Tulisan harus lengkap, singkat, padat dan obyektif.
9. Mulailah mencatat dokumentasi dengan waktu dan diakhiri dengan tanda tangan.

Dengan demikian dokumentasi keperawatan harus bersifat obyektif, akurat dan
menggambarkan keadaan klien serta apa yang terjadi pada diri klien. Sehingga
apabila diperlukan, dokumentasi ini dapat menunjukkan bahwa perawat telah
mencatat dengan benar dan tidak bertentangan dengan kebijakan atau peraturan
institusi pemberi pelayanan kesehatan
Dokumentasi merupakan pernyataan dari kejadian atau aktivitas yang otentik dengan mempertahankan catatan-catatan yang tertulis. Manfaat dokumentasi menurut Allen (1998) antara lain:
• Sebagai wahana komunikasi antar tim keperawatan dan dengan tim kesehatan lain
• Sebagai bagian yang permanen dari rekaman medik.
• Sebagian dokumen yang legal dan dapat diterima di pengadilan.
Tueng (1996) menambahkan, dengan:
• Untuk menghindari pemutarbalikan fakta.
• Untuk mencegah kehilangan informasi.
• Agar dapat dipelajari perawat lain.
Prinsip-prinsip dokumentasi menurut AIlen (1998), yaitu:
• Tersedia format untuk dokumentasi.
• Dokumentasi dilakukan oleh orang yang melakukan tindakan atau mengobservasi langsung.
• Dokumentasi dibuat segera setelah melakukan tindakan.
• Catatan dibuat kronologis.
• Penulisan singkatan dilakukan secara umum.
• Mencantumkan tanggal, waktu tanda tangan, dan inisial penulis.
• Dokumentasi akurat, benar, komplit jelas, dapat dibaca dan ditulis dengan tinta.
• Tidak dibenarkan menghapus tulisan pada catatan menggunakan tip-ex. penghapus tinta atau bahan lainnya.
Sistem pencatatan keperawatan dapat mempergunakan bermacam¬-macam tipe format (Allen, 1998):
• Lembar pengkajian
Lembar pengkajian dengan jelas menggambarkan data-data yang perlu dikurnpulkan, perawat tinggal mengisi data sesuai dengan yang tercantum dalam lembar pengkajian
• Catatan perawat berbentuk narasi
Deskripsi informasi klien dalam bentuk naratif.
• Catatan bentuk SOAP
Pancatatan SOAP digunakan dengan catatan medik yang berorientasi pada masalah klien (Problem Oriented Medical Record) yang menggambarkan kemajuan klien yang terus menerus ke arah resolusi masalah. Pencatatan SOAP terdiri dari empat bagian, yaitu data subyektif, data obyektif, analisis data dan rencana. Data subyektif ditulis dalam tanda kutip tentang keluhan klien yang dicatat yaitu data yang dapat dilihat,didengar dan dirasa oleh perawat; analisis dilakukan megintepretasikan data subyektif dan obyektif, kemajuan kearah diagnosa keperawatan yang dicatat. Planning dilakukan dengan mencatat rencana untuk mengatasi masalah yang dianalisa.
• Catatan Fokus
Perawat mencatat masalah berfokus pada masalah yang spesifik yang terdiri dari komponen diagnosa keperawatan, data subyektif dan obyektif yang mendukung, tindakan keperawatan, respon klien terhadap intervensi keperawatan dan penyuluhan.
• Grafik dan Flow sheet
Catatan flow sheet dan grafik menggambarkan data berulang klien yang harus senantiasa dipantau oleh perawat, seperti nadi, tekanan darah, obat-obatan, masukan dan pengeluaran.Pelayanan keperawatan/kebidanan merupakan pelayanan profesional dari pelayanan kesehatan yang tersedia selama 24 jam secara berkelanjutan selama masa perawatan pasien. Dengan demikian, pelayanan keperawatan dan kebidanan memegang peranan penting dalam upaya menjaga dan meningkatkan kualitas
pelayanan di rumah sakit dan puskesmas. Dokumentasi keperawatan dan kebidanan tidak hanya merupakan dokumen sah tapi juga instrumen untuk melindungi para pasien, perawat dan bidan secara sah; oleh karena itu, perawat/bidan diharapkan dapat bekerja sesuai dengan standar profesional.
PENGERTIAN
Dokumen adalah suatu catatan yang dapat dibuktikan atau dijadikan bukti dalam persoalan hukum“. Sedangkan pendokumentasian adalah pekerjaan mencatat atau merekam peristiwa dan objek maupun aktifitas pemberian jasa (pelayanan) yang dianggap berharga dan penting (Tungpalan ,1983).
Dokumentasi asuhan dalam pelayanan keperawatan dan kebidanan adalah bagian dari kegiatan yang harus dikerjakan oleh perawat dan bidan setelah memberi asuhan kepada pasien.Dokumentasi merupakan suatu informasi lengkap meliputi status kesehatan pasien, kebutuhan pasien, kegiatan asuhan keperawatan/kebidanan serta respons pasien terhadap asuhan yang diterimanya. Dengan demikian dokumentasi keperawatan/ kebidanan mempunyai porsi yang besar dari catatan klinis pasien yang menginformasikan faktor tertentu atau situasi yang terjadi selama asuhan dilaksanakan.Disamping itu catatan juga dapat sebagai wahana komunikasi dan koordinasi antar profesi (Interdisipliner) yang dapat dipergunakan untuk mengungkap suatu fakta aktual untuk dipertanggungjawabkan. Dokumentasi asuhan keperawatan/kebidanan merupakan bagian integral dari asuhan keperawatan/kebidanan yang dilaksanakan sesuai standar.
Dengan demikian pemahaman dan ketrampilan dalam menerapkan standar dengan baik merupakan suatu hal yang mutlak bagi setiap tenaga keperawatan/kebidanan agar mampu membuat dokumentasi keperawatan/kebidanan secara baik dan benar.
PENDOKUMENTASIAN
Catatan pasien merupakan suatu dokumen yang legal, dari status sehat sakit pasien pada saat lampau, sekarang, dalam bentuk tulisan, yang menggambarkan asuhan keperawatan/kebidanan yang diberikan. Umumnya catatan pasien berisi imformasi yang mengidentifikasi masalah, diagnosa keperawatan dan medik, respons pasen terhadap asuhan kerawatan/kebidanan yang diberikan dan respons terhadap pengobatan serta berisi beberapa rencana untuk intervensi lebih lanjutan.Keberadaan dokumentasi baik berbentuk catatan maupun laporan akan sangat membantu komunikasi antara sesama perawat/ bidan maupun disiplin ilmu lain dalam rencana pengobatan.
KOMPONEN MODEL DOKUMENTASI KEPERAWATAN
Kegiatan konsep pendokumentasian meliputi :
1. Komunikasi
Keterampilan dokumentasi yang efektif memungkinkan perawat untuk mengkomunikasikan kepada tenaga kesehatan lainnya dan menjelaskan apa yang sudah, sedang, dan yang akan dikerjakan oleh perawat.
2. Dokumentasi proses keperawatan
Pencatatan proses keperawatan merupakan metode yang tepat umtuk pengambilan keputusan yang sistematis, problem solving, dan riset lebih lanjut. Dokumentasi proses keperawatan mencakup pengkajian, identifikasi masalah, perencanaan, dan tindakan. Perawat kemudian Mengobservasi dan mengevaluasi respon klien terhadap tindakan yang diberikan, dan mengkomunikasikan informasi tersebut kepada tenaga kesehatan lainnya.
3. Standar dokumentasi
Perawat memerlukan sesuatu keterampilan untuk memenuhi standar dokumentasi. Standar dokumentasi adalah suatu pernyataan tentang kualitas dan kwantitas dokumentasi yang dipertimbangkan secara adekuat dalam suatu situasi tertentu. Standar dokumentasi berguna untuk memperkuat pola pencatatan dan sebagai petunjuk atau pedoman praktik pendokumentasian dalam memberikan tindakan keperawatan.
TUJUAN UTAMA DOKUMENTASI
Tujuan utama dari pendokumentasian adalah :
1. Mengidentifikasi status kesehatan klien dalam rangka mencatat kebutuhan klien,merencanakan, melaksanakan tindakan keperawatan, dan mengevaluasi tindakan.
2. Dokumentasi untuk penelitian, keuangan, hukum dan etika.
MANFAAT DAN PENTINGNYA DOKUMENTASI KEPERAWATAN
Dokumentasi keperawatan mempunyai makna yang penting bila dilihat dari berbagai aspek :
1. Bila terjadi suatu masalah yang berhubungan dengan profesi kepoerawatan, dimana perawat sebagai pemberi jasa dan klien sebagai pengguna jasa, maka dokumentasi diperlukan sewaktu-waktu. Dokumentasi tersebut dapat dipergunakan sebagai barang bukti di pengadilan.
2. Jaminan mutu (kualitas pelayanan). Pencatatan data klien yang lengkap dan akurat, akan memberikan kemudahan bagi perawat dalam membantu menyelesaikan masalah klien. Dan untuk mengetahui sejauh mana masalah klien dapat teratasi dan seberapa jauh masalah baru dapat diidentifikasi dan dimonitor melalui catatan yang akurat. Hal ini akan membantu meningkatkan mutu yankep.
3. Komunikasi, Dokumentasi keadaan klien merupakan alat perekam terhadap masalah yang berkaitan dengan klien. Perawat atau tenaga kesehatan lain akan bisa melihat catatan yang ada dan sebagai alat komunikasi yang dijadikan pedoman dalam memberikan asuhan keperawatan.
4. Keuangan, Semua tindakan keperawatann yang belum, sedang, dan telah diberikan dicatat dengan lengkap dan dapat digumakan sebagai acuan atau pertimbangan dalam biaya keperawatan.
5. Pendidikan, Isi pendokumentasian menyangkut kronologis dari kegiatan asuhan keperawatan yang dapat dipergunakan sebagai bahan atau referensi pembelajaran bagi siswa atau profesi keperawatan.
6. Penelitian, Data yang terdapat di dalam dokumentasi keperawatan mengandung informasi yang dapat dijadikan sebagai bahan atau objek riset dan pengembangan profesi keperawatan.
7. Akreditasi, Melalui dokumentasi keperawatan dapat dilihat sejauh mana peran dan fungsi keperawatan dalam memberikan askep pada jklien. Dengan demikian dapat diambil kesimoulan tingkat keberhasilan pemeberian askep yang diberikan, guna pembinaan lebih lanjut.
METODE DOKUMETASI PENGKAJIAN
Dokumentasi pengkajian dirtujukan pada data klinik dimana perawat dapat mengumpulkan dan mengorganisisr dalam catatan kesehatan. Format pengkajian meliputi data dasar, flowsheet dan catatan perkembangan lainnyayang memungkinkan seagai alat komuniksi bagi tenaga keperawatan dan tenaga kesehatan lainnya.
Petunjuk penulisan pengkajian:
1. Gunakan format yang sistematis untuk mencatat pengkajian yang meliputi :
• Riwayat pasien masuk rumah sakit
• Respon klien yang berhubungan dengan persepsi kesehatan klien
• Riwayat pengobatan
• Data pasien rujukan, pulang dan keuangan
2. Gunakan format yang telah tersususn untuk pencatatan pengkajianPendekatan :
 mayor body system
 Sistem respirasi
 Sistem kardiovaskular
 Sistem persarafan
 Sistem perkemihan
 Sistem pencernaan
3. Kelompokkan data-data berdasarkan model pendekatan yang digunakan (seperti tabel diatas)
4. Tulis data objektif tanpa bias (tanpa mengartikan), menilai memasukkan pendapat pribadi.
5. Sertakan pernyataan yang mendukung interpretasi data objektif.
6. Jelaskan oervasi dan temuan secara sistematis, termasuk devinisi karakteristiknya
7. Ikuti aturan atauran atau prosedur yang dipakai dan disepakati instansi
8. Tuliskan ecara jelas dan singkat
PENDOKUMENTASIAN DIAGNOSA KEPERAWATAN.
Petunjuk untuk penulisan diagnosa keperawatan meliputi :
1. Pemakaian PE dan PES : untuk format diagnosa aktual, kecuali ketika petugas yang berbeda mengambil tindakan segera (untuk contoh, tanda dan gejala pencatatan, sebelum dan sesudah diagnosa)
a. Yakinkan masalah pengyeab utama dalam diagnosa sejalan dengan etiologi, contoh : perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhuungan dengan mual dan muntah.
b. Tulis pernyataan supaya permasalahan dan etiologi menunjukkan spesifik dan hasil yang berbeda
c. Jika penyebab tidak dapat ditentukan menentukan problem dan dokumentasi yang tak dikenal etiologinya maka diagnosa keperawatan bisa dituliskan pernyataan komunikasi verbal untuk pasien yang tidak diketahui etiologinya
2. Catat diagnosa keperawatan potensial dalam sebuah problem/format etiologi
3. Pemakaian terminologi tetap dengan diagosa keperawatan karangan Nanda sehuungan dengan (diantara problem dan etiologi ) dan dibanding dengan (diantara etiologi, sign dan sympton) tergantung bahasa, jika masalah tidak selesai menurut nanda
4 .Merujuk pada daftar yang dapat diterima, bentuk diagnosa keperawatan untuk catatan standar dalam saku atau ringkasan
5. Mulai pernyataan diagnosa dengan menguabah redaksinya ke dalam keadaan diagnosa keperawatan
6. Pastikan data mayor dan penunjang data minor karakteristik pendefinisian diperoleh dokumentasi abgian pengkajian pasien untuk menegakkan diagnosa keperawatan
7. Pernyataan awal dalam perencanaan keperawatan didaftar masalah dan nama dokumentasi dalam catatan perawatan. Pemakaian masing-masing diagnosa keperawatan sebagai petunjuk untuk membuat catatan perkembangan.
8. Hubungkan pada tiap-tiapdiagnosa keperawatan bila merujuk dan memberikan laporan perubahan.
9. Setiap pergantian jaga perawat, gunakan dignosa keperawatan sebagai pedoman untuk pengkajian, tindakan dan evaluasi.
10. Catat bahan perawatan adalah dasar untuk pertimbangan darilangkah-langkah proses keperawatan.
11. Pencatatan semua diagnosa keperawtaan harus merefleksikan dimensi dalam masalah yang berosientasi pada pencatatan perawat
12. Suatu agenda atau pencatatan mungkin memerlukan untuk membuat diuagnosa keperawatan dan sisitem pencatatan yang relevan
DOKUMENTASI RENCANA TINDAKAN
Rencana tindakan keperawatan mencakup tiga hal meliputi :
1. Diagnosa keperawatan
Diagnosa keperawatan harus merupakan prioritas untuk merawat klien. Hal tersebut harus menyangkut langsung kearah situasi yang mengancam kehidupan klien.
2. Kriteria hasil
Setiap diagnosa keperawatan hartus mempunyai sedikitnya satu kriteria hasil. Kriteria hasil dapat diukur dengan tujuan yang diharapkan yang mencerminkan masalah klien
3.Rencana tindakan keperawatan
Tindakan keperawatan adalah memperoleh tanggung jawa mandiri, khususnya oleh perawat yang dikerjakan bersama dengan perintah medis berdasarkan maslaah klien dan antuan yang dterima klien adalah hasil yang diharapkan. Masing-masing masalah klien dan hasil yang diharapkan didapatkan paling sedikit dua rencana tindakan.
Petunjuk penulisan rencana tindakan yang efektif:
1. Sebelum menuliskan rencana tindakan, kaji ulang semua data yang ada sumber data yang memuaskan meliputi :
 Pengkajian sewaktu klien masuk rumah sakit
 Diagnosa keperawatan sewaktu masuk rumah sakit
 Keluahan utama klien ataualasan dalam berhuungan dengan pelayanan kesehatan
 Laboratorium ritme
 Latar belakang sosial budaya
 Riwayat kesehatan dan pemeriksaan fisik
 Observasi dari tim kesehatan lain
2. Daftar dan jenis masalah aktual resiko dan kemungkinan. Berikan prioritas utama pada maslah aktual yang mengancam kesehatan,
3. Untuk mempermudah dan bisa dimengerti dalam memuar rencana tindakan erikanlah ganbaran dan ilustrasi (contoh) bila mungkin diagnosa khususnya sangat membantu ketika teknologi canggih digunakan untuk perawtan klien atau ketika menggambarkan lokasi anatomi.
4. Tuliskan dengan jelas khusus, terukur, kriteria hasil yang diharapkan untuk mentapakan masalah ersama dengan klien tentukan keterampilan kognitif, afektif dan psikomotor yang memerlukan perhatian.
5. Selalu ditanda-tangani dan diberi tanggal rencana tindakan, hal ini perting karena seorang perawat profesionalakan bertanggung jawab dan ertanggung gugat untuk melaksanan rencana tindakan yang telah tertulis.
6. Mulai rencana tindakan dengan menggunakan action verb
 Catat tanda-tanda vital setiap pergantian dines
 Timbang B setiap hari
 Informasikan kepada klien alasan isolasi
7. Alasan prinsip specivity untuk menuliskan diagnosa keperawatan.:
 Bagaimana prosedur akan dilaksanakan Kapan dan berapa lama
 Jelaskan secara singkat keperluan apa yang perlu dipenuhi, termasuk tahapan-tahapan tindakan.
8. Tuliskan rasional dari rencana tindakan.
9. Rencana tindakan harus selalu tertulis dan ditanda-tangani
10. Rencana tindakan harus dicatat seagai hal yang permanen
11. Klien dan keluarganaya jika memungkinkan diikutsertakan dalam perencanaan
12. Rencana tindakan harus sesuai dengan waktu yangditentukan dan diusahakan untuk selalu diperbaharuai misalnya setiap pergantian dines, setiap hari, dan atau sewaktu-waktu diperlukan.
DOKUMENTASI INTERVENSI/ TINDAKAN KEPERAWATAN
Perencanaan dan tindakan keperawatan adalah tahap dalam proses keperawatan berdasarkan masalah actual dari klien. Maksud dokumentasi adalah menemukan secara tepat sebagai gambaran intervensi keperawatan yang meliputi :
1. Intervensi terapeutik
Tindakan terapeutik adalah askep yang langsung sesuai keadaan klien. Rencana keperawatan yng lebih dari satu harus di kerjakan sungguh-sungguh sesuai prioritas masalah dalam diagnosa keperawatan
2. Intervensi pemantapan/ observasi
Proses ini membutuhkan ketajaman observasi perawat termasuk keterampilan mengevaluasi yang tepat. Progam yang lebih dari yang sangat menetukan kesehatan klien. Perawat harus lebih melihat perkembangan yang baik dan buruk dari klien seperti:
• Mengobservasi tanda vital.
• Diagnosa Keperawatan
• Tindakan Keperawatan (Terapeutik)
• Therapi Medicus
• Ketidak efektifan bersihan jalan nafas
• Cemas
• Penurunan Cardiac out put
• Mengatur posisi untuk pemberian Oksigen
• Suction bila tidak ada kontra indikasi
• Mengajarkan tehnik batuk
• Mengambil sample blood gas arteri
• Mengajarkan kegiatan untuk mengurangi stress
• Mengatur lingkungan yang aman
• Mengalihkan orientasi yang realitas
• Atur posisi fowler/semi fowler
• Mengurangi pergerakan
• Mengatur lingkungan yang merangsang
• Mengatur pemberian Oksigen
• Pemberian obat ekspektoran
• Memeriksa sputum
• Mengukur blood gas arteri
• Memberi obat transquilizer sedative
• Mengurangi diet yang mengandung sodium
• Infus cairan elektrolit sesuai BB
• Memberikan obat untuk meningkatkan cardiac out put.
Dokumentasi intervensi Mengidentifikasi mengapa sesuatu terjadi terhadap klien, apa yang terjadi, kapan, bagaimana, dan siapa yang melakukan intervensi :
 Why : Harus dijelaskan alasan tindakan harus dilaksanakan dan data yang ada dari hasil dokumentasi pengkajian dan diagnosa keperawatan
 What : Ditulis secara jelas, ringkas dari pengobatan atau tindkan dalam bentuk action verb
 When : Mengandung aspek yang penting dari dokumentasi intervensi. Pencatatan pada waktu pelaksaan intervensi sangat penting dalam hal pertanggung jawaban hukuj dan efektifitas tertentu
 How : Tindakan dilaksanakan dalam penambahan pencatatn yang lebih detail. Misalnya, “ miringkanan atau kiri dengan bantuan perawat.” Menandakan suatu prinsip ilmiah dan rasional dari rencana tindakan. Metode ini akan bisa meningkatkan dalam upaya-upaya penggunaan prosedur keperawatan yng tepat.
 Who : siapa yang melaksanakan intervensi harus selalu dituliskan pada dokumnetasi serta tanda tangan sebagai pertanggung jawaban
Intervensi yang memerlukan suatu dokumnetasi khusus
Ada dua dokumentasi yang memerlukan dokumnetasi khusus yaitu :
1. Prosedur invasive
Tindakan invasive merupakan bagian yang penting dari proses keperawatan, Karena memerlukan pengetahuan tentang IPTEK yang tinggi. Untuk itu pengetahuan lanjutan di perlukan dalam upaya meningkatkan tanggung jawab dalam pemberian intervensi. Misalnya perawat memberika tranfusi, kemoterapi, memasang kateter. Tindakan tersebut di atas kan membawa resiko yang tinggi pada klien terhadap komplikasi, yang tentunya perlu infomed consent sebelum tindakan di laksanakan.
3. Intervensi mendidik klien
Perawat berperan penting dalam mengenal kebutuhan belajar klien dalam rencana mendidik klien dan memelihara laporan kegiatannya. Membutuhkan Pendidikan. Contoh rencana Pendidikan yang berlawan dengan pendikan yang dilaksanakan secara kebetulan sebagai berikut : Rencana pendidikan Pendidikan yang dilaksanakan secara kebetulan
1. Kebutuhan belajar pasien termasuk seluk beluk belajar objektif dan strategi mengajar
2. Kegiatan yang dilaksanakan sesuai jadwal
3. Melaksanakan perawatan secar kontinyu mengenai kebersihan diri setelah kembali kerumah
4. Meneberikan nasehat dan dorongan secara umum yang berkesinambungan
5. Memberikan kesempatan selama pertemuan untuk mengenal car belajar
6. Mengenal pelajaran yang kurang dan membutuhkan rencana belajar secara formal
DOKUMENTASI EVALUASI PERAWATAN
Pernyataan evaluasi perlu didokumentasikan dalam catatan kemajuan, direvisi dalam rencana perawatan atau dimasukkan dalam ringkasan khusus dan dalam pelaksanaan dan entu perencanaan. Pedoman untuk pendokumentasian evaluasi
1. Sebelum kesimpulan evaluasi dengan data yang mendukung penilaian perawat. Contoh data pendukung (untuk klien dengan myocar infark) : tidak ada dispnea. Penilaian perawatannya : toleransi aktifitas meningkat.
2. Mengikuti dokumentasi intervensi keperawatan dengan pernyataan evaluasi formatif yang menjelaskan respon cepat klien terhadap intervensi keperawatan atau prosedur. Contohnya mengantuk setelah minum obat
3. Menggunakan pernyataan evaluasi sumatif ketika klien dipindahkan ke vasilitas lain atau dipulangkan
4. Catatan evaluasi sumatif untuk setiap hasil yang diharapkan diidentifikasikan pada perencanaan keperawatan klien, bisa berjalan 500 kaki dan menaiki 12 tangga tanpa bantuan. Evaluasi sumatif : dapat berjalan 200 kaki tanpa alat bantu dan dapat naik turun 6 tangga tanpa bantuan.
5. Menulis pernyataan evaluasi yang merefleksikan keadaan perkembangan klien terhadap tujuan, pemasukan yang sesuai dicatat sebagai berikut : kontrol sakit yang tidak efektif setelah medikasi, terus tanpa henti, penghilang rasa sakit dari medikasi berlangsung selama 30 menit.
6. Melalui suatu penilaian atau modifikasi intervensi, mengawali dan mendokumentasikan respon perawat untuk mengubah kondisi klien. Contoh : kesehatan klien memburuk, : jam 09.00 mengeluh salit di pusat seperti ditikam.

Maret 4, 2012 Posted by | asuhan keperawatan, Uncategorized, undang-undang keperawatan | , , , , | Tinggalkan komentar

DOKUMENTASI KEPERAWATAN

Dokumentasi Keperawatan
Pendokumentasian dilakukan setelah pelaksanaan setiap tahap proses keperawatan keluarga dilakukan dan disesuaikan urutan waktu.Adapun manfaat dari pendokumentasian diantaranya sebagai alat komunikasi antar anggota tim kesehatan lainnya, sebagai dokumen resmi dalam sistem pelayanan kesehatan, sebagai alat pertanggung jawaban dan pertanggung gugatan asuhan keperawatan yang diberikan pada pasien(Effendi, 1995).
Beberapa hal yang perlu diperhatikan dalam pendokumentasian menurut Potter dan Perry dalam Nur salam(2001), memberikan panduan sebagai petunjuk cara pendokumentasian dengan benar yaitu :
1. Jangan menghapus dengan tipe -x atau mencoret tulisan yang salah. Cara yang benar adalah dengan membuat satu garis pada tulisan yang salah, tulis kata “salah” lalu diparaf kemudian tulis catatan yang benar.
2. Jangan menulis komentar yang bersifat mengkritik klien ataupun tenaga kesehatan lain. Tulislah hanya uraian obyektif perilaku klien dan tindakan yang dilakukan oleh tenaga kesehatan.
3. Koreksi kesalahan sesegera mungkin.
4. Catat hanya fakta catatan harus akurat dan realible.
5. Jangan biarkan pada catatan akhir perawat kosong.
6. Semua catatan harus dapat dibaca, ditulis dengan tinta dan menggunakan bahasa yang lugas.
7. Catat hanya untuk diri sendiri karena perawat bertanggung jawab dan bertanggung gugat atas informasi yang ditulisnya.
8. Hindari penulisan yang bersifat umum. Tulisan harus lengkap, singkat, padat dan obyektif.
9. Mulailah mencatat dokumentasi dengan waktu dan diakhiri dengan tanda tangan.

Dengan demikian dokumentasi keperawatan harus bersifat obyektif, akurat dan
menggambarkan keadaan klien serta apa yang terjadi pada diri klien. Sehingga
apabila diperlukan, dokumentasi ini dapat menunjukkan bahwa perawat telah
mencatat dengan benar dan tidak bertentangan dengan kebijakan atau peraturan
institusi pemberi pelayanan kesehatan
Dokumentasi merupakan pernyataan dari kejadian atau aktivitas yang otentik dengan mempertahankan catatan-catatan yang tertulis. Manfaat dokumentasi menurut Allen (1998) antara lain:
• Sebagai wahana komunikasi antar tim keperawatan dan dengan tim kesehatan lain
• Sebagai bagian yang permanen dari rekaman medik.
• Sebagian dokumen yang legal dan dapat diterima di pengadilan.
Tueng (1996) menambahkan, dengan:
• Untuk menghindari pemutarbalikan fakta.
• Untuk mencegah kehilangan informasi.
• Agar dapat dipelajari perawat lain.
Prinsip-prinsip dokumentasi menurut AIlen (1998), yaitu:
• Tersedia format untuk dokumentasi.
• Dokumentasi dilakukan oleh orang yang melakukan tindakan atau mengobservasi langsung.
• Dokumentasi dibuat segera setelah melakukan tindakan.
• Catatan dibuat kronologis.
• Penulisan singkatan dilakukan secara umum.
• Mencantumkan tanggal, waktu tanda tangan, dan inisial penulis.
• Dokumentasi akurat, benar, komplit jelas, dapat dibaca dan ditulis dengan tinta.
• Tidak dibenarkan menghapus tulisan pada catatan menggunakan tip-ex. penghapus tinta atau bahan lainnya.
Sistem pencatatan keperawatan dapat mempergunakan bermacam¬-macam tipe format (Allen, 1998):
• Lembar pengkajian
Lembar pengkajian dengan jelas menggambarkan data-data yang perlu dikurnpulkan, perawat tinggal mengisi data sesuai dengan yang tercantum dalam lembar pengkajian
• Catatan perawat berbentuk narasi
Deskripsi informasi klien dalam bentuk naratif.
• Catatan bentuk SOAP
Pancatatan SOAP digunakan dengan catatan medik yang berorientasi pada masalah klien (Problem Oriented Medical Record) yang menggambarkan kemajuan klien yang terus menerus ke arah resolusi masalah. Pencatatan SOAP terdiri dari empat bagian, yaitu data subyektif, data obyektif, analisis data dan rencana. Data subyektif ditulis dalam tanda kutip tentang keluhan klien yang dicatat yaitu data yang dapat dilihat,didengar dan dirasa oleh perawat; analisis dilakukan megintepretasikan data subyektif dan obyektif, kemajuan kearah diagnosa keperawatan yang dicatat. Planning dilakukan dengan mencatat rencana untuk mengatasi masalah yang dianalisa.
• Catatan Fokus
Perawat mencatat masalah berfokus pada masalah yang spesifik yang terdiri dari komponen diagnosa keperawatan, data subyektif dan obyektif yang mendukung, tindakan keperawatan, respon klien terhadap intervensi keperawatan dan penyuluhan.
• Grafik dan Flow sheet
Catatan flow sheet dan grafik menggambarkan data berulang klien yang harus senantiasa dipantau oleh perawat, seperti nadi, tekanan darah, obat-obatan, masukan dan pengeluaran.Pelayanan keperawatan/kebidanan merupakan pelayanan profesional dari pelayanan kesehatan yang tersedia selama 24 jam secara berkelanjutan selama masa perawatan pasien. Dengan demikian, pelayanan keperawatan dan kebidanan memegang peranan penting dalam upaya menjaga dan meningkatkan kualitas
pelayanan di rumah sakit dan puskesmas. Dokumentasi keperawatan dan kebidanan tidak hanya merupakan dokumen sah tapi juga instrumen untuk melindungi para pasien, perawat dan bidan secara sah; oleh karena itu, perawat/bidan diharapkan dapat bekerja sesuai dengan standar profesional.
PENGERTIAN
Dokumen adalah suatu catatan yang dapat dibuktikan atau dijadikan bukti dalam persoalan hukum“. Sedangkan pendokumentasian adalah pekerjaan mencatat atau merekam peristiwa dan objek maupun aktifitas pemberian jasa (pelayanan) yang dianggap berharga dan penting (Tungpalan ,1983).
Dokumentasi asuhan dalam pelayanan keperawatan dan kebidanan adalah bagian dari kegiatan yang harus dikerjakan oleh perawat dan bidan setelah memberi asuhan kepada pasien.Dokumentasi merupakan suatu informasi lengkap meliputi status kesehatan pasien, kebutuhan pasien, kegiatan asuhan keperawatan/kebidanan serta respons pasien terhadap asuhan yang diterimanya. Dengan demikian dokumentasi keperawatan/ kebidanan mempunyai porsi yang besar dari catatan klinis pasien yang menginformasikan faktor tertentu atau situasi yang terjadi selama asuhan dilaksanakan.Disamping itu catatan juga dapat sebagai wahana komunikasi dan koordinasi antar profesi (Interdisipliner) yang dapat dipergunakan untuk mengungkap suatu fakta aktual untuk dipertanggungjawabkan. Dokumentasi asuhan keperawatan/kebidanan merupakan bagian integral dari asuhan keperawatan/kebidanan yang dilaksanakan sesuai standar.
Dengan demikian pemahaman dan ketrampilan dalam menerapkan standar dengan baik merupakan suatu hal yang mutlak bagi setiap tenaga keperawatan/kebidanan agar mampu membuat dokumentasi keperawatan/kebidanan secara baik dan benar.
PENDOKUMENTASIAN
Catatan pasien merupakan suatu dokumen yang legal, dari status sehat sakit pasien pada saat lampau, sekarang, dalam bentuk tulisan, yang menggambarkan asuhan keperawatan/kebidanan yang diberikan. Umumnya catatan pasien berisi imformasi yang mengidentifikasi masalah, diagnosa keperawatan dan medik, respons pasen terhadap asuhan kerawatan/kebidanan yang diberikan dan respons terhadap pengobatan serta berisi beberapa rencana untuk intervensi lebih lanjutan.Keberadaan dokumentasi baik berbentuk catatan maupun laporan akan sangat membantu komunikasi antara sesama perawat/ bidan maupun disiplin ilmu lain dalam rencana pengobatan.
KOMPONEN MODEL DOKUMENTASI KEPERAWATAN
Kegiatan konsep pendokumentasian meliputi :
1. Komunikasi
Keterampilan dokumentasi yang efektif memungkinkan perawat untuk mengkomunikasikan kepada tenaga kesehatan lainnya dan menjelaskan apa yang sudah, sedang, dan yang akan dikerjakan oleh perawat.
2. Dokumentasi proses keperawatan
Pencatatan proses keperawatan merupakan metode yang tepat umtuk pengambilan keputusan yang sistematis, problem solving, dan riset lebih lanjut. Dokumentasi proses keperawatan mencakup pengkajian, identifikasi masalah, perencanaan, dan tindakan. Perawat kemudian Mengobservasi dan mengevaluasi respon klien terhadap tindakan yang diberikan, dan mengkomunikasikan informasi tersebut kepada tenaga kesehatan lainnya.
3. Standar dokumentasi
Perawat memerlukan sesuatu keterampilan untuk memenuhi standar dokumentasi. Standar dokumentasi adalah suatu pernyataan tentang kualitas dan kwantitas dokumentasi yang dipertimbangkan secara adekuat dalam suatu situasi tertentu. Standar dokumentasi berguna untuk memperkuat pola pencatatan dan sebagai petunjuk atau pedoman praktik pendokumentasian dalam memberikan tindakan keperawatan.
TUJUAN UTAMA DOKUMENTASI
Tujuan utama dari pendokumentasian adalah :
1. Mengidentifikasi status kesehatan klien dalam rangka mencatat kebutuhan klien,merencanakan, melaksanakan tindakan keperawatan, dan mengevaluasi tindakan.
2. Dokumentasi untuk penelitian, keuangan, hukum dan etika.
MANFAAT DAN PENTINGNYA DOKUMENTASI KEPERAWATAN
Dokumentasi keperawatan mempunyai makna yang penting bila dilihat dari berbagai aspek :
1. Bila terjadi suatu masalah yang berhubungan dengan profesi kepoerawatan, dimana perawat sebagai pemberi jasa dan klien sebagai pengguna jasa, maka dokumentasi diperlukan sewaktu-waktu. Dokumentasi tersebut dapat dipergunakan sebagai barang bukti di pengadilan.
2. Jaminan mutu (kualitas pelayanan). Pencatatan data klien yang lengkap dan akurat, akan memberikan kemudahan bagi perawat dalam membantu menyelesaikan masalah klien. Dan untuk mengetahui sejauh mana masalah klien dapat teratasi dan seberapa jauh masalah baru dapat diidentifikasi dan dimonitor melalui catatan yang akurat. Hal ini akan membantu meningkatkan mutu yankep.
3. Komunikasi, Dokumentasi keadaan klien merupakan alat perekam terhadap masalah yang berkaitan dengan klien. Perawat atau tenaga kesehatan lain akan bisa melihat catatan yang ada dan sebagai alat komunikasi yang dijadikan pedoman dalam memberikan asuhan keperawatan.
4. Keuangan, Semua tindakan keperawatann yang belum, sedang, dan telah diberikan dicatat dengan lengkap dan dapat digumakan sebagai acuan atau pertimbangan dalam biaya keperawatan.
5. Pendidikan, Isi pendokumentasian menyangkut kronologis dari kegiatan asuhan keperawatan yang dapat dipergunakan sebagai bahan atau referensi pembelajaran bagi siswa atau profesi keperawatan.
6. Penelitian, Data yang terdapat di dalam dokumentasi keperawatan mengandung informasi yang dapat dijadikan sebagai bahan atau objek riset dan pengembangan profesi keperawatan.
7. Akreditasi, Melalui dokumentasi keperawatan dapat dilihat sejauh mana peran dan fungsi keperawatan dalam memberikan askep pada jklien. Dengan demikian dapat diambil kesimoulan tingkat keberhasilan pemeberian askep yang diberikan, guna pembinaan lebih lanjut.
METODE DOKUMETASI PENGKAJIAN
Dokumentasi pengkajian dirtujukan pada data klinik dimana perawat dapat mengumpulkan dan mengorganisisr dalam catatan kesehatan. Format pengkajian meliputi data dasar, flowsheet dan catatan perkembangan lainnyayang memungkinkan seagai alat komuniksi bagi tenaga keperawatan dan tenaga kesehatan lainnya.
Petunjuk penulisan pengkajian:
1. Gunakan format yang sistematis untuk mencatat pengkajian yang meliputi :
• Riwayat pasien masuk rumah sakit
• Respon klien yang berhubungan dengan persepsi kesehatan klien
• Riwayat pengobatan
• Data pasien rujukan, pulang dan keuangan
2. Gunakan format yang telah tersususn untuk pencatatan pengkajianPendekatan :
 mayor body system
 Sistem respirasi
 Sistem kardiovaskular
 Sistem persarafan
 Sistem perkemihan
 Sistem pencernaan
3. Kelompokkan data-data berdasarkan model pendekatan yang digunakan (seperti tabel diatas)
4. Tulis data objektif tanpa bias (tanpa mengartikan), menilai memasukkan pendapat pribadi.
5. Sertakan pernyataan yang mendukung interpretasi data objektif.
6. Jelaskan oervasi dan temuan secara sistematis, termasuk devinisi karakteristiknya
7. Ikuti aturan atauran atau prosedur yang dipakai dan disepakati instansi
8. Tuliskan ecara jelas dan singkat
PENDOKUMENTASIAN DIAGNOSA KEPERAWATAN.
Petunjuk untuk penulisan diagnosa keperawatan meliputi :
1. Pemakaian PE dan PES : untuk format diagnosa aktual, kecuali ketika petugas yang berbeda mengambil tindakan segera (untuk contoh, tanda dan gejala pencatatan, sebelum dan sesudah diagnosa)
a. Yakinkan masalah pengyeab utama dalam diagnosa sejalan dengan etiologi, contoh : perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhuungan dengan mual dan muntah.
b. Tulis pernyataan supaya permasalahan dan etiologi menunjukkan spesifik dan hasil yang berbeda
c. Jika penyebab tidak dapat ditentukan menentukan problem dan dokumentasi yang tak dikenal etiologinya maka diagnosa keperawatan bisa dituliskan pernyataan komunikasi verbal untuk pasien yang tidak diketahui etiologinya
2. Catat diagnosa keperawatan potensial dalam sebuah problem/format etiologi
3. Pemakaian terminologi tetap dengan diagosa keperawatan karangan Nanda sehuungan dengan (diantara problem dan etiologi ) dan dibanding dengan (diantara etiologi, sign dan sympton) tergantung bahasa, jika masalah tidak selesai menurut nanda
4 .Merujuk pada daftar yang dapat diterima, bentuk diagnosa keperawatan untuk catatan standar dalam saku atau ringkasan
5. Mulai pernyataan diagnosa dengan menguabah redaksinya ke dalam keadaan diagnosa keperawatan
6. Pastikan data mayor dan penunjang data minor karakteristik pendefinisian diperoleh dokumentasi abgian pengkajian pasien untuk menegakkan diagnosa keperawatan
7. Pernyataan awal dalam perencanaan keperawatan didaftar masalah dan nama dokumentasi dalam catatan perawatan. Pemakaian masing-masing diagnosa keperawatan sebagai petunjuk untuk membuat catatan perkembangan.
8. Hubungkan pada tiap-tiapdiagnosa keperawatan bila merujuk dan memberikan laporan perubahan.
9. Setiap pergantian jaga perawat, gunakan dignosa keperawatan sebagai pedoman untuk pengkajian, tindakan dan evaluasi.
10. Catat bahan perawatan adalah dasar untuk pertimbangan darilangkah-langkah proses keperawatan.
11. Pencatatan semua diagnosa keperawtaan harus merefleksikan dimensi dalam masalah yang berosientasi pada pencatatan perawat
12. Suatu agenda atau pencatatan mungkin memerlukan untuk membuat diuagnosa keperawatan dan sisitem pencatatan yang relevan
DOKUMENTASI RENCANA TINDAKAN
Rencana tindakan keperawatan mencakup tiga hal meliputi :
1. Diagnosa keperawatan
Diagnosa keperawatan harus merupakan prioritas untuk merawat klien. Hal tersebut harus menyangkut langsung kearah situasi yang mengancam kehidupan klien.
2. Kriteria hasil
Setiap diagnosa keperawatan hartus mempunyai sedikitnya satu kriteria hasil. Kriteria hasil dapat diukur dengan tujuan yang diharapkan yang mencerminkan masalah klien
3.Rencana tindakan keperawatan
Tindakan keperawatan adalah memperoleh tanggung jawa mandiri, khususnya oleh perawat yang dikerjakan bersama dengan perintah medis berdasarkan maslaah klien dan antuan yang dterima klien adalah hasil yang diharapkan. Masing-masing masalah klien dan hasil yang diharapkan didapatkan paling sedikit dua rencana tindakan.
Petunjuk penulisan rencana tindakan yang efektif:
1. Sebelum menuliskan rencana tindakan, kaji ulang semua data yang ada sumber data yang memuaskan meliputi :
 Pengkajian sewaktu klien masuk rumah sakit
 Diagnosa keperawatan sewaktu masuk rumah sakit
 Keluahan utama klien ataualasan dalam berhuungan dengan pelayanan kesehatan
 Laboratorium ritme
 Latar belakang sosial budaya
 Riwayat kesehatan dan pemeriksaan fisik
 Observasi dari tim kesehatan lain
2. Daftar dan jenis masalah aktual resiko dan kemungkinan. Berikan prioritas utama pada maslah aktual yang mengancam kesehatan,
3. Untuk mempermudah dan bisa dimengerti dalam memuar rencana tindakan erikanlah ganbaran dan ilustrasi (contoh) bila mungkin diagnosa khususnya sangat membantu ketika teknologi canggih digunakan untuk perawtan klien atau ketika menggambarkan lokasi anatomi.
4. Tuliskan dengan jelas khusus, terukur, kriteria hasil yang diharapkan untuk mentapakan masalah ersama dengan klien tentukan keterampilan kognitif, afektif dan psikomotor yang memerlukan perhatian.
5. Selalu ditanda-tangani dan diberi tanggal rencana tindakan, hal ini perting karena seorang perawat profesionalakan bertanggung jawab dan ertanggung gugat untuk melaksanan rencana tindakan yang telah tertulis.
6. Mulai rencana tindakan dengan menggunakan action verb
 Catat tanda-tanda vital setiap pergantian dines
 Timbang B setiap hari
 Informasikan kepada klien alasan isolasi
7. Alasan prinsip specivity untuk menuliskan diagnosa keperawatan.:
 Bagaimana prosedur akan dilaksanakan Kapan dan berapa lama
 Jelaskan secara singkat keperluan apa yang perlu dipenuhi, termasuk tahapan-tahapan tindakan.
8. Tuliskan rasional dari rencana tindakan.
9. Rencana tindakan harus selalu tertulis dan ditanda-tangani
10. Rencana tindakan harus dicatat seagai hal yang permanen
11. Klien dan keluarganaya jika memungkinkan diikutsertakan dalam perencanaan
12. Rencana tindakan harus sesuai dengan waktu yangditentukan dan diusahakan untuk selalu diperbaharuai misalnya setiap pergantian dines, setiap hari, dan atau sewaktu-waktu diperlukan.
DOKUMENTASI INTERVENSI/ TINDAKAN KEPERAWATAN
Perencanaan dan tindakan keperawatan adalah tahap dalam proses keperawatan berdasarkan masalah actual dari klien. Maksud dokumentasi adalah menemukan secara tepat sebagai gambaran intervensi keperawatan yang meliputi :
1. Intervensi terapeutik
Tindakan terapeutik adalah askep yang langsung sesuai keadaan klien. Rencana keperawatan yng lebih dari satu harus di kerjakan sungguh-sungguh sesuai prioritas masalah dalam diagnosa keperawatan
2. Intervensi pemantapan/ observasi
Proses ini membutuhkan ketajaman observasi perawat termasuk keterampilan mengevaluasi yang tepat. Progam yang lebih dari yang sangat menetukan kesehatan klien. Perawat harus lebih melihat perkembangan yang baik dan buruk dari klien seperti:
• Mengobservasi tanda vital.
• Diagnosa Keperawatan
• Tindakan Keperawatan (Terapeutik)
• Therapi Medicus
• Ketidak efektifan bersihan jalan nafas
• Cemas
• Penurunan Cardiac out put
• Mengatur posisi untuk pemberian Oksigen
• Suction bila tidak ada kontra indikasi
• Mengajarkan tehnik batuk
• Mengambil sample blood gas arteri
• Mengajarkan kegiatan untuk mengurangi stress
• Mengatur lingkungan yang aman
• Mengalihkan orientasi yang realitas
• Atur posisi fowler/semi fowler
• Mengurangi pergerakan
• Mengatur lingkungan yang merangsang
• Mengatur pemberian Oksigen
• Pemberian obat ekspektoran
• Memeriksa sputum
• Mengukur blood gas arteri
• Memberi obat transquilizer sedative
• Mengurangi diet yang mengandung sodium
• Infus cairan elektrolit sesuai BB
• Memberikan obat untuk meningkatkan cardiac out put.
Dokumentasi intervensi Mengidentifikasi mengapa sesuatu terjadi terhadap klien, apa yang terjadi, kapan, bagaimana, dan siapa yang melakukan intervensi :
 Why : Harus dijelaskan alasan tindakan harus dilaksanakan dan data yang ada dari hasil dokumentasi pengkajian dan diagnosa keperawatan
 What : Ditulis secara jelas, ringkas dari pengobatan atau tindkan dalam bentuk action verb
 When : Mengandung aspek yang penting dari dokumentasi intervensi. Pencatatan pada waktu pelaksaan intervensi sangat penting dalam hal pertanggung jawaban hukuj dan efektifitas tertentu
 How : Tindakan dilaksanakan dalam penambahan pencatatn yang lebih detail. Misalnya, “ miringkanan atau kiri dengan bantuan perawat.” Menandakan suatu prinsip ilmiah dan rasional dari rencana tindakan. Metode ini akan bisa meningkatkan dalam upaya-upaya penggunaan prosedur keperawatan yng tepat.
 Who : siapa yang melaksanakan intervensi harus selalu dituliskan pada dokumnetasi serta tanda tangan sebagai pertanggung jawaban
Intervensi yang memerlukan suatu dokumnetasi khusus
Ada dua dokumentasi yang memerlukan dokumnetasi khusus yaitu :
1. Prosedur invasive
Tindakan invasive merupakan bagian yang penting dari proses keperawatan, Karena memerlukan pengetahuan tentang IPTEK yang tinggi. Untuk itu pengetahuan lanjutan di perlukan dalam upaya meningkatkan tanggung jawab dalam pemberian intervensi. Misalnya perawat memberika tranfusi, kemoterapi, memasang kateter. Tindakan tersebut di atas kan membawa resiko yang tinggi pada klien terhadap komplikasi, yang tentunya perlu infomed consent sebelum tindakan di laksanakan.
3. Intervensi mendidik klien
Perawat berperan penting dalam mengenal kebutuhan belajar klien dalam rencana mendidik klien dan memelihara laporan kegiatannya. Membutuhkan Pendidikan. Contoh rencana Pendidikan yang berlawan dengan pendikan yang dilaksanakan secara kebetulan sebagai berikut : Rencana pendidikan Pendidikan yang dilaksanakan secara kebetulan
1. Kebutuhan belajar pasien termasuk seluk beluk belajar objektif dan strategi mengajar
2. Kegiatan yang dilaksanakan sesuai jadwal
3. Melaksanakan perawatan secar kontinyu mengenai kebersihan diri setelah kembali kerumah
4. Meneberikan nasehat dan dorongan secara umum yang berkesinambungan
5. Memberikan kesempatan selama pertemuan untuk mengenal car belajar
6. Mengenal pelajaran yang kurang dan membutuhkan rencana belajar secara formal
DOKUMENTASI EVALUASI PERAWATAN
Pernyataan evaluasi perlu didokumentasikan dalam catatan kemajuan, direvisi dalam rencana perawatan atau dimasukkan dalam ringkasan khusus dan dalam pelaksanaan dan entu perencanaan. Pedoman untuk pendokumentasian evaluasi
1. Sebelum kesimpulan evaluasi dengan data yang mendukung penilaian perawat. Contoh data pendukung (untuk klien dengan myocar infark) : tidak ada dispnea. Penilaian perawatannya : toleransi aktifitas meningkat.
2. Mengikuti dokumentasi intervensi keperawatan dengan pernyataan evaluasi formatif yang menjelaskan respon cepat klien terhadap intervensi keperawatan atau prosedur. Contohnya mengantuk setelah minum obat
3. Menggunakan pernyataan evaluasi sumatif ketika klien dipindahkan ke vasilitas lain atau dipulangkan
4. Catatan evaluasi sumatif untuk setiap hasil yang diharapkan diidentifikasikan pada perencanaan keperawatan klien, bisa berjalan 500 kaki dan menaiki 12 tangga tanpa bantuan. Evaluasi sumatif : dapat berjalan 200 kaki tanpa alat bantu dan dapat naik turun 6 tangga tanpa bantuan.
5. Menulis pernyataan evaluasi yang merefleksikan keadaan perkembangan klien terhadap tujuan, pemasukan yang sesuai dicatat sebagai berikut : kontrol sakit yang tidak efektif setelah medikasi, terus tanpa henti, penghilang rasa sakit dari medikasi berlangsung selama 30 menit.
6. Melalui suatu penilaian atau modifikasi intervensi, mengawali dan mendokumentasikan respon perawat untuk mengubah kondisi klien. Contoh : kesehatan klien memburuk, : jam 09.00 mengeluh salit di pusat seperti ditikam.

April 19, 2011 Posted by | asuhan keperawatan | Tinggalkan komentar

Paradigma Keperawatan

APLIKASI TEORI IDA JEAN ORLANDO
DALAM ASUHAN KEPERAWATAN DI RUMAH SAKIT
Oleh : Boy Antoni Putra S.Kep
DINAS KESEHATAN KABUPATEN AGAM

A. Latar Belakang Masalah

Keperawatan sebagai bagian integral pelayanan kesehatan merupakan suatu bentuk pelayanan professional yang didasarkan pada ilmu keperawatan. Pada perkembangannya ilmu keperawatan selalu mengikuti perkembangan ilmu lain, mengingat ilmu keperawatan merupakan ilmu terapan yang selalu berubah mengikuti perkembangan zaman.
Demikian juga dengan pelayanan keperawatan di Indonesia, kedepan diharapkan harus mampu memberikan pelayanan kepada masyarakat secara profesional sesuai dengan tuntutan kebutuhan masyarakat serta teknologi bidang kesehatan yang senantiasa berkembang. Pelaksanaan asuhan keperawatan di sebagian besar rumah sakit Indonesia umumnya telah menerapkan pendekatan ilmiah melalui proses keperawatan.
Rumah Sakit Hasan Sadikin Bandung sebagai salah satu rumah sakit pendidikan di Indonesia, dari hasil pengamatan penulis selama melaksanakan bimbingan praktek klinik keperawatan, telah melaksanakan asuhan keperawatan yang kembangkan dengan mengacu pada pedoman standar praktek pelaksanaan asuhan keperawatan yang ditetapkan oleh PPNI. dimana standar praktik tersebut mengacu pada tahapan dalam proses keperawatan yang terdiri dari 5 standar : Pengkajian, Diagnosis keperawatan, Perencanaan, Implementasi, dan Evaluasi. (PPNI, 2000 hlm 57). Pelaksanaan asuhan keperawatan tersebut merupakan aplikasi unsur dan konsep dari beberapa teori dan model keperawatan yang di adopsi, digabung, dikembangkan serta dilaksanakan. Kemungkinan diantaranya teori dan model yang mewarnai asuhan keperawatan yaitu teori yang dikemukakan oleh Ida Jean Orlando yang dikenal dengan teori proses keperawatan atau disiplin proses keperawatan.
Dalam teorinya Orlando mengemukanan tentang beberapa konsep utama, diantaranya adalah konsep disiplin proses keperawatan ( nursing process discipline) yang juga dikenal dengan sebutan proses disiplin atau proses keperawatan. Disiplin proses keperawatan meliputi komunikasi perawat kepada pasiennya yang sifatnya segera, mengidentifikasi permasalahan klien yang disampaikan kepada perawat, menanyakan untuk validasi atau perbaikan. (Tomey, 2006: 434)
Orlando juga menggambarkan mengenai disiplin nursing proses sebagai interaksi total (totally interactive) yang dilakukan tahap demi tahap, apa yang terjadi antara perawat dan pasien dalam hubungan tertentu, perilaku pasien, reaksi perawat terhadap perilaku tersebut dan tindakan yang harus dilakukan, mengidentifikasi kebutuhan pasien untuk membantunya serta untuk melakukan tindakan yang tepat (George, 1995 ;162)
Dari uraian diatas penulis tertarik untuk mencoba membuat uraian mengenai lebih jauh mengenai Aplikasi Teori Keperawatan Ida Jean Orlando “Nursing Procces Theory” Dalam Asuhan dan Pelayanan Keperawatan Di Rumah Sakit.

A. Paradigma Keperawatan Teori Proses Keperawatan Orlando
Ida Jean Orlando Pelletier lahir pada tanggal 12 Agustus 1926 di New Jersey. Ia telah aktif berkarir sebagai pelaksana , pendidik, peneliti dan konsultan dalam bidang keperawatan. Pada awal karirnya ia bekerja sebagai staf keperawatan diberbagai bidang seperti obstetri, perawatan penyakit dalam dan bedah, serta di ruang emergenci. Ia juga telah menjabat sebagai suvervisor dan menjabat sebagai asisten dua direktur keperawatan. Ia diterima di Diploma Keperawatan di New York tahun 1947, medapat gelar Bachelor of Nursing pada tahun 1951 dari Universitas di Brooklyn New York, Pada tahun 1954 menerima MA di mental health consultation dari Universitas Colombia. Buku pertamanya yang dipublikasikan pada tahun 1961dan diprint ulang pada tahun 1990 yaitu hubungan dinamis perawat-pasien : fungsi, prinsip dan proses. Ia juga menjabat sebagai pimpinan graduate program dalam kesehatan mental dan psikiatri nursing di Yale. Orlando juga aktif dibebagai organisasi seperti pada Massachusetts Nurses’ Associations dan di Harvard Community Health Plan. Ia juga sebagai dosen dan konsultan pada berbagai institusi keperawatan.
Asumsi Orlando terhadap metaparadigma keperawatan hampir seluruhnya terkandung dalam teorinya. Sama dengan teori-teori keperawatan pendahulunya asumsinya tidak spesifik, namun demikian Schmieding (1993) medapatkan dari tulisan Orlando mengenai empat area yang ditekuninya :

1. Perawat
Perawat adalah suatu profesi yang mempunyai fungsi autonomi yang didefinisikan sebagai fungsi profesional keperawatan. Fungsi profesional yaitu membantu mengenali dan menemukan kebutuhan pasien yang bersifat segera. Itu merupakan tanggung jawab perawat untuk mengetahui kebutuhan pasien dan membantu memenuhinya. Dalam teorinya tentang disiplin proses keperawatan mengandung elemen dasar, yaitu perilaku pasien, reaksi perawat dan tindakan perawatan yang dirancang untuk kebaikan pasien
2. Manusia
Manusia bertindak atau berperilaku secara verbal dan nonverbal, kadang-kadang dalam situasi tertentu manusia dalam memenuhi kebutuhannya membutuhkan pertolongan, dan akan mengalami distress jika mereka tidak dapat melakukannya. Hal ini dijadikan dasar pernyataan bahwa perawat profesional harus berhubungan dengan seseorang yang tidak dapat menolong dirinya dalam memenuhi kebutuhannya.
3. Sehat
Orlando tidak medefinisikan tentang sehat, tetapi berasumsi bahwa bebas dari ketidaknyamanan fisik dan mental dan merasa adekuat dan sejahtera berkontribusi terhadap sehat. Perasaan adekuat dan sejahtera dalam memenuhi kebutuhannya berkontribusi terhadap sehat.
4. Lingkungan
Orlando berasumsi bahwa lingkungan merupakan situasi keperawatan yang terjadi ketika perawat dan pasien berinteraksi, dan keduanya mempersepsikan, berfikit, dan merasakan dan bertindak dalam situasi yang bersifat segera. Pasien dapat mengalami distress terhadap lingkungan therapeutik dalam mencapai tujuannya, perawat perlu mengobservasi perilaku pasien untuk mengetahui tanda-tanda distress.

B. Konsep Utama Dalam Teori Proses Keperawatan
Teori keperawatan Orlando menekankan ada hubungan timbal balik antara pasien dan perawat, apa yang mereka katakan dan kerjakan akan saling mempengaruhi. Dan sebagai orang pertama yang mengidentifikasi dan menekankan elemen-elemen pada proses keperawatan dan hal-hal kritis penting dari partisipasi pasien dalam proses keperawatan. Proses aktual interaksi perawat-pasien sama halnya dengan interaksi antara dua orang . Ketika perawat menggunakan proses ini untuk mengkomunikasikan reaksinya dalam merawat pasien, orlando menyebutnya sebagai ”nursing procces discipline”. Itu merupakan alat yang dapat perawat gunakan untuk melaksanakan fungsinya dalam merawat pasien.
Orlando menggambarkan model teorinya dengan lima konsep utama yaitu fungsi perawat profesional, mengenal perilaku pasien, respon internal atau kesegaraan, disiplin proses keperawatan serta kemajuan
1. Tanggung jawab perawat
Tanggung jawab perawat yaitu membantu apapun yang pasien butuhkan untuk memenuhi kebutuhan tersebut (misalnya kenyamanan fisik dan rasa aman ketika dalam medapatkan pengobatan atau dalam pemantauan. Perawat harus mengetahui kebutuhan pasien untuk membantu memenuhinya. Perawat harus mengetahui benar peran profesionalnya, aktivitas perawat profesional yaitu tindakan yang dilakukan perawat secara bebas dan bertanggung jawab guna mencapai tujuan dalam membantu pasien. Ada beberapa aktivitas spontan dan rutin yang bukan aktivitas profesional perawat yang dapat dilakukan oleh perawat, sebaiknya hal ini dikurangi agar perawat lebih terfokus pada aktivitas-aktivitas yang benar-benar menjadi kewenangannya.
2. Mengenal perilaku pasien
Mengenal perilaku pasien yaitu dengan mengobservasi apa yang dikatakan pasien maupun perilaku nonverbal yang ditunjukan pasien.
3. Reaksi segera
Reaksi segera meliputi persepsi, ide dan perasaan perawat dan pasien. Reaksi segera adalah respon segera atau respon internal dari perawat dan persepsi individu pasien , berfikir dan merasakan.
4. Disiplin proses keperawatan
Menurut George (1995 hlm 162) mengartikan disiplin proses keperawatan sebagai interaksi total (totally interactive) yang dilakukan tahap demi tahap, apa yang terjadi antara perawat dan pasien dalam hubungan tertentu, perilaku pasien, reaksi perawat terhadap perilaku tersebut dan tindakan yang harus dilakukan, mengidentifikasi kebutuhan pasien untuk membantunya serta untuk melakukan tidakan yang tepat.
5. Kemajuan / peningkatan
Peningkatan berari tumbuh lebih, pasien menjadi lebih berguna dan produktif.
C. Disiplin Proses Keperawatan Dalam Teori Proses Keperawatan
Seperti yang telah diuraikan diatas bahwa disiplin proses keperawatan dalam nursing procces theory dikenal dengan sebutan proses disiplin atau proses keperawatan. Disiplin proses keperawatan meliputi komunikasi perawat kepada pasiennya yang sifatnya segera, mengidentifikasi permasalahan klien yang disampaikan kepada perawat, menanyakan untuk validasi atau perbaikan. (Tomey, 2006 hlm 434). Disiplin proses keperawatan didasarkan pada ” proses bagaimana seseorang bertindak”. Tujuan dari proses disiplin ketika digunakan antara perawat dan pasien adalah untuk membantu pemenuhan kebutuhan pasien. Peningkatan perilaku pasien merupakan indikasi dari pemenuhan kebutuhan sebagai hasil yang diharapkan.
1. Perilaku Pasien
Disiplin proses keperawatan dilaksanakan sesuai dengan perilaku pasien . seluruh perilaku pasien yang tidak sesuai dengan permasalahan dapat dianggap sebagai ekpresi yang membutuhkan pertolongan, ini sangat berarti pada pasien tertentu dalam kondisi gawat harus dipahami. Orlando menekankan hal ini pada prinsip pertamanya ” dengan diketahuinya perilaku pasien , atau tidak diketahuinya yang seharusnya ada hal tersebut menunjukan pasien membutuhkan suatu batuan”.
Perilaku pasien dapat verbal dan non verbal. Inkonsistensi antara dua perilaku ini dapat dijadikan faktor kesiapan perawat dalam memenuhi kebutuhan pasien. Perilaku verbal yang menunjukan perlunya pertolongan seperti keluhan, permintaan, pertanyaan, kebutuhan dan lain sebagainya. Sedangkan perilaku nonverbal misalnya heart rate, edema, aktivitas motorik: senyum, berjalan, menghindar kontak mata dan lain sebagainya. Walaupun seluruh perilaku pasien dapat menjadi indikasi perlunya bantuan tetapi jika hal itu tidak dikomunikasikan dapat menimbulkan masalah dalam interaksi perawat-pasien. Tidak efektifnya perilaku pasien merupakan indikasi dalam memelihara hubungan perawat-pasien, ketidakakuratan dalam mengidentifikasi kebutuhan pasien yang diperlukan perawat, atau reaksi negatif pasien terhadap tindakan perawat. Penyelesaian masalah tidak efektifnya perilaku pasien layak diprioritaskan. Reaksi dan tindakan perawat harus dirancang untuk menyelesaikan perilaku seperti halnya memenuhi kebutuhan yang emergenci
2. Reaksi Perawat
Perilaku pasien menjadi stimulus bagi perawat , reaksi ini tertidiri dari 3 bagian yaitu pertama perawat merasakan melalui indranya, kedua yaitu perawat berfikir secara otomatis, dan ketiga adanya hasil pemikiran sebagai suatu yang dirasakan. Contoh perawat melihat pasien merintih, perawat berfikir bahwa pasien mengalami nyeri kemudian memberikan perhatian
Persepsi, berfikir, dan merasakan terjadi secara otomatis dan hampir simultan. Oleh karena itu perawat harus relajar mengidentifikasi setiap bagian dari reaksinya. Hal ini akan membantu dalam menganalisis reaksi yang menentukan mengana ia berespon demikian. Perawat harus dapat menggunakan reaksinya untuk tujuan membantu pasien.
Displin proses keperawatan menentukan bagaimana perawat membagi reaksinya dengan pasien. Orlando menawarkan prinsip untuk menjelaskan penggunaan dalam hal berbagi “ beberapa observasi dilakukan dan dieksporasi dengan pasien adalah penting untuk memastikan dan memenuhi kebutuhannya atau mengenal yang tidak dapat dipenuhi oleh pasien pada waktu itu.
Orlando (1972) menyampaikan 3 kriteria untuk memastikan keberhasilan perawat dalam mengeksplor dan bereaksi dengan pasien, yaitu ;
a. Perawat harus menemuinya dan konsisten terhadap apa yang dikatakannya dan mengatakan perilaku nonverbalnya epada pasien
b. Perawat harus dapat mengkomunikasikannya dengan jelas terhadap apa yang akan diekspresikannya
c. Perawat harus menanyakan kembali kepada pasien langsung untuk perbaikan atau klarifikasi.
3. Tindakan Perawat
Setelah mevalidasi dan memperbaiki reaksi perawat terhadap perilaku pasien, perawat dapat melengkapi proses disiplin dengan tindakan keperawatan, Orlando menyatakan bahwa apa yang dikatakan dan dilakukan oleh perawat dengan atau untuk kebaikan pasien adalah merupakan suatu tidakan profesional perawatan. Perawat harus menentukan tindakan yang sesuai untuk membantu memenuhi kebutuhan pasien. Prinsip yang menjadi petunjuk tindakan menurut Orlando yaitu perawat harus mengawali dengan mengekplorasi untuk memastikan bagaimana mempengaruhi pasien melalui tindakan atau kata-katanya.
Perawat dapat bertindak dengan dua cara yaitu : tindakan otomatis dan tindakan terencana. Hanya tindakan terencana yang memenuhi fungsi profesional perawat. Sedangkan tindakan otomatis dilakukan bila kebutuhan pasien yang mendesak, misalnya tindakan pemberian obat atas intruksi medis. Dibawah ini merupakan kriteria tindakan keperawatan yang direncanakan:
a. tindakan merupakan hasil dari indetifikasi kebutuhan pasien dengan memvalidasi reaksi perawat terhadap perilaku pasien.
b. Perawat menjelaskan maksud tindakan kepada pasien dan sesuai untuk memenuhi kebituhan pasien.
c. Perawat memvalidasi efektifitas tindakan, segera setelah dilakukan secara lengkap
d. Perawat membebaskan stimulasi yang tidak berhubungan dengan kebutuhan pasien ketika melakukan tindakan.
Tindakan otomatis tidak akan memenuhi kriteria tersebut. Beberapa contoh tindakan otomatis tindakan rutinitas, melaksanakan instruksi dokter, tindakan perlindungan kesehatan secara umum. Semua itu tidak membutuhkan validasi reaksi perawat
4. Fungsi profesional
Tindakan yang tidak profesional dapat menghambat perawat dalam menyelesaikan fungsi profesionalnya, dan dapat menyebabkan tidak adekuatnya perawatan pasien. Perawat harus tetap menyadari bahwa aktivias termasuk profesional jika aktivitas tersebut direncanakan untuk mencapai tujuan pemenuhan kebutuhan pasien.
Disiplin proses keperawatan adalah serangkaian tindakan dengan suatu perilaku pasien yang membutuhkan bantuan. Perawat harus bereaksi terhadap perilaku pasien dengan mempersepsikan, berfikir dan merasakan. Perawat membagi aspek reaksinya dengan pasien, meyakinkan bahwa tindakan verbal dan nonverbalnya adalah konsisten dengan reaksinya, dan mengidentifikasi reaksi sebagai dirinya sendiri, dan perawat mengunjungi pasien untuk memvalidasi reaksinya. Membagi reaksinya oleh perawat membantu pasien untuk menggunakan proses yang sama agar lebih efektif perlu komunikasinya. Selajutnya tidakan yang sesuai untuk menyelesaikan kebutuhan adalah saling menguntungkan anatar pasien dan perawat. Setelah perawat bertindak , perawat segera katakan kepada pasien jika tindakannya berhasil interaksi. Secara keseluruhan interaksi , perawat meyakinkan bahwa perawat bebas terhadap stimulasi tambahan yang bertentangan dengan reaksinya terhadap pasien.

APLIKASI TEORI PROSES KEPERAWATAN ORLANDO DALAM ASUHAN KEPERAWATAN DI RUMAH SAKIT

Praktisi keperawatan dalam melaksanakan fungsinya perlu menerapkan teori atau model yang sesuai dengan situasi tertentu. Pada kondisi awal, kombinasi dari beberapa teori atau model dapat dipertimbangkan, tetapi jika dipergunakan secara konsisten dapat dilakukan analisa atau evaluasi terhadap efektivitasnya. Dengan menggunakan berbagai teori dan model keperawatan, maka fokus dan konsekwensi praktek keperawatan dapat berbeda .
Dibawah ini merupakan gambaran aplikasi disiplin proses keperawatan Orlando pada penderita SKA STEMI 1 jam setelah mendapat serangan.
A. Gambaran Kasus
Tn X usia 45 tahun satu jam sebelum masuk rumah sakit pasien mengeluh nyeri dada sebelah kiri menjalar ke leher, rahang, lengan serta ke punggung sebelah kiri. Nyeri dirasakan seperti tertekan benda berat. Nyeri menetap walaupun telah diistirahatkan. Nyeri dirasakan terus menerus lebih dari 30 menit. Kemudian oleh keluaga dibawa ke UGD RSHS.
Klien sebelumnya belum pernah dirawat atau sakit berat tetapi memiliki kebiasaan kurang olah raga, riwayat merokok berat 2 bungkus per hari, klien adalah seorang kepala keluarga dan bekerja sebagai seorang meneger di salah satu perusahaan.
Hasil pemeriksaan fisik : kesadaran kompos mentis, tekanan darah 140/90 mmHg, Nadi 98 kali/pemit, respirasi 30 kali/menit. Tampak gelisah, banyak keluar keringat. Hasil pemeriksaan EKG menunjukan adanya ST elevasi. Hasil Laboratorium terdapat enzim troponin T positip dan CKMB meningkat. Oleh dokter klien didiagnosa sindroma koroner akut dengan ST elevasi Miocard infark.

B. Peaksanaan Asuhan Keperawatan Berdasarkan Teori Proses Keperawatan Orlando.
Pada kasus Tn X tersebut diatas maka perawat harus segera bereaksi terhadap perilaku pasien baik secara perbal maupun non verbal, melakukan validasi, membagi bereaksi terhadap perilaku pasien dengan mempersepsikan, berfikir dan merasakan. Perawat membantu pasien untuk mengurangi ketidaknyamanan baik fisik maupun psikologis, ketidakmampuan pasien dalam menolong dirinya, serta mengevaluasi tindakan perawatan yang sudah dilakukannya. Semua itu dapat diterapkan melalui pendakaan disiplin proses keperawatan Orlando sebagai berikut :
1. Fase Reaksi Perawat.
Menutut George (1995) bahwa reaksi perawat dimana terjadi berbagi reaksi perawat dan perilaku pasien dalam disiplin proses keperawatan teori Orlando identik dengan fase pengkajian pada proses keperawatan.
Pengkajian difokuskan terhadap data-data yang relatif menunjukan kondisi yang emergenci dan membahayakan bagi kehidupan pasien, data yang perlu dikaji pada kasus diatas selain nyeri dada yang khas terhadap adanya gangguan sirkulasi koroner, juga perlu dikaji lebih jauh adalah bagaimana kharakteristik nyeri dada meliputi apa yang menjadi faktor pencetusnya, bagaimana kualitasnya, lokasinya, derajat dan waktunya. Disamping itu dapatkan juga data adakah kesulitan bernafas, rasa sakit kepala, mual dan muntah yang mungkin dapat menyertai keluhan nyeri dada.
Perawat perlu mengkaji perilaku pasien non verbal yang menunjukan bahwa pasien memerlukan pertolongan segera seperti : tanda-tanda vital, pada kasus didapatkan tekanan darah 140/90 mmHg, nadi 98 kali/menit, respirasi 30 kali/menit. Tampak gelisah, banyak keluar keringat. Perlu juga dikaji bagaimana kondisi akral apakah hangat atau dingin, CRT, kekuatan denyut nadi, Selanjutnya perawat perlu mengetahui data-data lain seperti catatan dari tim kesehatan lain, hasil laboratorium dan pemeriksaan diagnostik. Pada kasus didapatkan : EKG ST elevasi, diagnosa medis SKA STEMI. Troponin T positif, CKMB meningkat.
2. Fase Nursing Action
Fase perencanaan pada proses keperawatan, sesuai dengan fase nursing action pada disiplin proses keperawatan mencakup sharing reaction (analisa data), diagnosa keperawatan, perencanaan dan tindakan keperawatan atau implementasi . Tujuannya adalah selalu mengurangi akan kebutuhan pasien terhadap bantuan serta berhubngan dengan peningkatan perilaku pasien.
Setelah mendapatkan data-data yang menunjukan perilaku pasien, menurut Orlando perawat perlu melakukan sharing reaction yang identik dengan analisa data, sehingga dapat ditentukan diagnosa keperawatan.
a. Diagnosa keperawatan
Diagnosa keperawatan difokuskan terhadap masalah ketidak mampuan pasien untuk memenuhi kebutuhannya sehingga perlu pertolongan perawat. Dari data yang didapatkan pada kasus Tn X ditemukan masalah :
1) Ketidakmampuan pasien menolong dirinya dalam memelihara perfusi jaringan otot jantung (berhubungan dengan penurunan aliran darah sekunder terhadap obstruksi.)
2) Ketidakmampuan pasien menolong dirinya dalam mengatasi rasa nyeri (berhubungan dengan adanya iskemik)
3) Ketidakmampuan pasien untuk melakukan aktivitas fisik (berhubungan dengan ketidaksimbangan suplai dan kebutuhan akan oksigen)
b. Rencana Keperawatan
Setelah masalah keperawatan pasien ditentukan disusun rencana keperawatan, fokus perencanaan pada pasien Tn X yaitu Rencana Tn X sendiri, dengan merumuskan tujuan yang saling menguntungkan baik pasien maupun perawat sehingga terjadi peningkatan perilaku Tn X kearah yang lebih baik. Adapun tujuannya yang diharapkan dalam memberikan asuhan keperawatan pada Tn X yaitu mampu menolong dirinya memelihara perfusi otot jantung secara adekuat, pasien mampu menolong dirinya untuk mengatasi rasa nyeri, serta mampu melakukan pemenuhan aktivitas tanpa harus memberatkan kerja jantung.
c. Implementasi
Fokus implementasi adalah efektifas tindakan untuk menanggulangi yang sifatnya mendesak, terdiri dari tindakan-tindakan otomatis seperti melaksanakan tindakan pengobatan atas instruksi medis dan dan tindakan terencana terencana yang dianggap sebagai peran perawat profesional sesungguhnya.. Adapun implementasi keperawatan yang perlu dilakukan pada Tn X yaitu :
1). Membantu pasien dalam menolong dirinya untuk memelihara perfusi jaringan otot jantung

a.) Tindakan Otomatis:
(1). Berikan therapi nitrogliserin sesuai program therapi
(2) Berikan therapi aspirin sesuai program therapi
(3). Persiapkan klien untuk therapi trombolitik sesuai program
(4). Persiapkan pasien untuk pelaksanaan PTCA sesuai program terapi.
(5) Ciptakan lingkungan yang tenang dan nyaman
b) Tindakan terencana
(1) Istirahatkan pasien bed rest sampai kondisi akut teratasi dan keadaan stabil.
(2) Observasi tanda-tanda vital setiap 30 menit atau sesui
(3) Observasi tanda-tanda adanya penurunan kardiak output.
(4). Lakukan pemeriksaan EKG secara rutin
2). Membantu pasien untuk menolong dirinya menolong dirinya dalam mengatasi rasa nyeri.
a). Tindakan otomatis
(1) Memberikan obat anti nyeri : morfin sesuai dengan program therapi.
(2) Berikan Oksigen melalui nasal canul 4 liter / menit sesuai program therapi
(3) Ciptakan lingkungan yang tenang dan nyaman
b). Tindakan terencana ;
(1) Istirahatkan pasien : Bed rest sampai dengan kondisi klien stabil.
(2) Posisikan pasien semi fowler
(3) Observasi tanda-tanda vital setiap 30 menit atau sesuai kebutuhan
(4) Observasi perkembangan nyeri : kharakreistik, kwalitas dan kwantitasnya
(5) Lakukan tindakan relaksasi dengan menarik nafas dalam dan keluarkan nafas secara perlahan.
3). Membantu pasien untuk menolong dirinya dalam pemenuhan aktivitas sehari-hari
a) Tindakan otomatis
(1) Hindari pasien untuk melakukan mengedan ketika defekasi
(2) Observasi tanda-tanda vital sebelum, selama dan sesudah melakukan aktivitas.
b). Tindakan terencana
(1) Observasi tanda-tanda vital sebelum, selama dan sesudah melakukan aktivitas.
(2) Bantu pasien dalam pemenuhan kebutuhan sehari-hari ; nutrisi, personal hygiene, eliminasi.
(3) Lakukan mobilisasi fisik setelah kondisi stabil

3 Evaluasi
Evaluasi, pada fase tindakan proses disiplin merupakan hal yang tidak dapat dipisahkan. Tindakan- tindakan yang terencana , setelah tidakan lengkap dilaksanakan, perawat harus mengevaluasi keberhasilannya.Evaluasi asuhan keperawatan pada tuan X difokuskan terhadap perubahan perilaku terhadap kemampuan menolong dirinya untuk mengatasi ketidakmampuannya. Evaluasi dilakukan setelah tindakan keperawatan dilaksankan. Adapun hasil yang diharapkan adalah:
a. Perfusi jaringan pada otot jantung meningkat atau adekuat, ditandai dengan tanda-tanda vital : tekanan darah, nadi dan pernafasan dalam batas normal, hasil pemeriksaan EKG normal. Nyeri dada tidak ada.
b. Rasa nyaman terpenuhi: nyeri berkurang atau tidak ada, ditandai dengan : pasien mengatkan nyeri berkurang atau tidak ada, pasien relak. Tandatanda vital dalam batas normal,
c Pasien mampu melakukan aktivitas sehari-hari : tidak ada keluhan nyeri dada, sesak nafas atau palpitasi saat melakukan aktivitas, tekanan darah, nadi, respirasi dalam batas normal sebelum, selama dan setelah melakukan. Aktivitas. Pasien ammpu melakukan aktivitas sendiri dalam pemenuhan kebutuhan sehari-hari : makan, personal higiene dan eliminasi.

Dengan melihat aplikasi disiplin proses keperawatan pada kasus Tn X yang mengalami gangguan sistem kardiovaskular berhubungan dengan sindroma akut koroner non ST elevasi, penulis mencoba untuk membahas pelaksanaan aplikasi teori tersebut dengan membandingkan dengan proses keperawatan
Pada kedua proses tersebut, pada bagian tertentu secara keseluruhan sama. Misalnya keduanya merupakan hubungan interpersonal dan membutuhkan interaksi antara pasien dan perawat. Pasien sebagai input dalam keseluruhan proses. Kedua proses menggambarkan pasien sebagai total person. Tidak selalu tentang penyakit atau bagian tubuh. Kedua proses juga menggunakan metode tindakan keperawatan dan mengevaluasi tindakan tersebut.
Fase pengkajian pada proses keperawatan sesuai dengan berbagi pada reaksi perawat dengan perilaku pasien dalan disiplin proses keperawatan orlando. Perilaku pasien mengawali pengkajian. Perilaku yang dikaji adalah perilaku verbal yang dikatakan oleh pasien yaitu riwayat kesehatan sekarang meliputi keluhan utama, bagaimana keluhan itu dirasakan, bagaimana sifat dan kwalitas keluhan tersebut. Apa faktor pencetusnya. Dan faktor resiko terhadap terjadinya gangguan kesehatan. Sedangkan perilaku non verbal yang perlu diketahui oleh perawat adalah tanda-tanda dari gangguan fungsi tubuh sebagai respon pasien terhadap tidak terpenuhinya kebutuhan yang membutuhkan pertolongan perawat, seperti perubahan tanda-tanda vital, keluar keringat yang berlebihan, ketidaknormalan fungsi tubuh seperti yang ditunjukan oleh hasil pemeriksaan penunjang EKG, pemeriksaan enzim roponin dan lain sebagainya.
Berbagi pada reaksi perawat dalam disiplin nursing proses adalah komponen yang sama dengan analisis pada proses keperawatan. Walaupun reaksi perawat adalah otomatis. Hal ini sedikit berbeda dengan analisa data pada proses keperawatan dimana seorang perawat untuk mampu melakukan analisa data perlu menggunakan dasar teori keperawatan dan menggunakan prinsip dari pengetahuan fisik dan perilaku dan itu harus benar-benar menjadi dasar dalam menganalisa berbagai tanda dan gejala yang dirasakan atau ditemukan pada pasien.
Fase perencanaan pada proses keperawatan, sesuai dengan fase nursing action pada disiplin proses keperawatan. Tujuannya adalah selalu mengurangi akan kebutuhan pasien terhadap bantuan. Tujuannnya berhubungan dengan peningkatan perilaku pasien. Tujuan yang dirumuskan pada teori Orlanda menurut penulis masih terlalu umum yaitu fokuskan pada perubahan perilaku dalam menolong untuk memenuhi kebutuhan dirinya sehingga kemungkinan keberhasilannya sulit untuk diukur terutama terhadap masalah yang hanya diketahui oleh perawat tetapi tidak disadari oleh pasien. Seperti pada contoh kasus Tn X yaitu masalah penurunan perfusi jaringan pada otot jantung.
Implementasi meliputi seleksi akhir dan pelaksanaan dari tindakan keperawatan dan ini juga merupakan bagian dari fase tindakan keperawatan pada proses disiplin Orlando. Kedua proses memerintahkan bahwa tindakan harus sesuai bagi pasien sebagai individu yang unik. Pada Teori orlando tindakan keperawatan ada dua macam yaitu tindakan otomatis yang sifatnya segera dan terencana. Keduanya tidakan tersebut lebih diarahkan terhadap penanggulangan masalah kperawatan yang bersifat segera dan mengacam kehidupan pasien dan kurang memperhatikan tindakan-tindakan yang bersifat promotif atau preventif yang sebenarnya tidakan preventif seperti : pencegahan serangan ulang dan menghindari faktor resiko adalah penting bagi pasien yang menderita penyakit jantung seperti yang dialami Tn. X.
Evaluasi, pada fase tindakan proses disiplin merupakan hal yang tidak dapat dipisahkan. Tindakan- tindakan yang terencana , setelah tidakan lengkap dilaksanakan, perawat harus mengevaluasi keberhasilannya. Evaluasi pada teori Orlando sudah cukup baik, yang mana evaluasi selalu dilakukan setelah setiap tindakan keperawatan dilakukan secara lengkap.

KESIMPULAN
Proses keperawatan dan proses disiplin Orlando keduanya menggambarkan rangkaian tahapan. Setiap tahapan sama-sama tidak terpisah. Pada proses disiplin Orlando hampir secara berkesinambungan saling mempengaruhi dimana perilaku pasien menjadi tujuan reaksi perawat, mengarahkan perilaku perawat, mengarahkan reaksi pasien. Kedua proses tersebut merupakan proses dinamis dan responsif terhadap perubahan kondisi pasien.
Proses keperawatan dan proses disipin Orlando mempunyai banyak persamaan. Proses keperawatan panjang dan lebih formal dan fasenya lebih mendetail dibandingkan proses disiplin Orlando. Dan membutuhkan perawat untuk menggunakan pengetahuan dan prinsip keilmuan dan teori keperawatan. Orlando hanya membutuhkan bahwa perawat harus mengikuti prinsip-prinsip yang ia tetapkan.

DAFTAR PUSTAKA

Doengoes, M. E. (2002). Nursing care plane: Guidelines for planning & documenting patient care, 3rd edition, FA. Davis.
George. (1995). Nursing Theories (The Base for Profesional Nursing Practice), Fourth Edition. USA : Appleton & Lange.
Hidayat AA. (2004). Pengantar konsep dasar keperawatan. Jakarta: Salemba Medika
Nursalam. (2001). Proses dan Dokumentasi Keperawatan : Konsep dan Praktik. Jakarta : Salemba
PPNI (2000) Standar Praktik Keperawatan. Jakarta : PPNI.
Tomey Ann Marriner, Alligood M.R.(2006). Nursing Theorists and Their work. 6
Ed. USA : Mosby Inc.

http://www.sandiego.edu/acamics/nursing/theory/Orlando

April 19, 2011 Posted by | asuhan keperawatan | Tinggalkan komentar

pedoman perawatan di puskesmas


1_212359377l
1.1. Latar Belakang

Upaya meningkatkan akses masyarakat terhadap pelayanan kesehatan yang berkualitas, di antaranya meningkatkan akses terhadap pelayanan kesehatan dasar. Di sini peran Puskesmas dan jaringannya sebagai institusi yang menyelenggarakan pelayanan kesehatan di jenjang pertama yang terlibat langsung dengan masyarakat menjadi sangat penting. Puskesmas bertanggungjawab menyelenggarakan pembangunan kesehatan di wilayah kerjanya yaitu meningkatkan kesadaran, kemauan, dan kemampuan hidup sehat bagi setiap orang yang bertempat tinggal di wilayah kerjanya agar terwujudnya derajat kesehatan yang setinggi-tingginya. Dengan demikian, akses terhadap pelayanan kesehatan yang berkualitas dapat ditingkatkan melalui peningkatan kinerja Puskesmas.

Untuk meningkatkan kinerja Puskesmas dimaksud, diperlukan data dasar Puskesmas di antaranya data yang berkaitan dengan bangunan, peralatan, sarana penunjang, tenaga, serta pembiayaan di Puskesmas dan jaringannya yang digunakan untuk mendukung pengambilan keputusan.

Oleh karena itu, mulai tahun 2006 dilakukan pengumpulan data dasar Puskesmas. Pengumpulan data dasar yang diselenggarakan pada tahun itu dilakukan dengan dua cara, yaitu (1) pengumpulan data dasar melalui formulir rekapitulasi yang diisi oleh Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota dengan jumlah variabel data sedikit dan (2) pengumpulan data secara sensus melalui formulir yang diisi oleh Puskesmas dengan jumlah variabel yang lebih banyak. Selanjutnya, data dasar Puskesmas yang telah dikumpulkan pada tahun 2006 perlu dimutakhirkan/diupdate secara berkala.

Sementara itu, dalam rangka mewujudkan sasaran Departemen Kesehatan yaitu “berfungsinya sistem informasi kesehatan yang evidence based di seluruh Indonesia”, maka Departemen Kesehatan melakukan Pengembangan Jaringan Komputer Online untuk mendukung Sistem Informasi Kesehatan Nasional (SIKNAS Online). Salah satu pemanfaatan jaringan komputer online tersebut adalah untuk komunikasi data.

Melalui jaringan komputer online, diharapkan aliran data dari kabupaten/kota dan provinsi ke Departemen Kesehatan atau sebaliknya menjadi lebih lancar. Dengan demikian, jaringan komputer online dimaksud dapat dimanfaatkan untuk komunikasi data dalam rangka mendukung penyediaan data dasar Puskesmas dan jaringannya secara cepat, lengkap, dan akurat.

1.2. Maksud

Maksud dari Pendataan Data Dasar Puskesmas adalah melakukan pemutakhiran atau updating data dasar Puskesmas yang mencakup data bangunan, peralatan, sarana penunjang, tenaga serta biaya di Puskesmas dan jaringannya, yaitu dengan melakukan updating dan validasi data dasar Puskesmas yang telah dikumpulkan pada tahun sebelumnya.

1.3. Tujuan

Tujuan dari Pendataan Data Dasar Puskesmas adalah untuk memutakhirkan data dasar Puskesmas yang mencakup data bangunan, peralatan, sarana penunjang, tenaga serta biaya di Puskesmas dan jaringannya, yaitu dengan melakukan updating dan validasi data dasar Puskesmas yang telah dikumpulkan pada tahun sebelumnya. Sehingga tersedianya data dasar Puskesmas yang valid dan reliable dan diperolehnya gambaran kondisi Puskesmas dan jaringannya untuk kebutuhan pengambilan keputusan di seluruh jenjang administratif mulai dari Puskesmas, kabupaten/kota, provinsi, dan para stake holder di lingkungan Departemen Kesehatan serta seluruh pihak yang membutuhkannya.

1.4. Sasaran

Sasaran dari Pendataan Data Dasar Puskesmas adalah tersedianya data dasar Puskesmas yang valid dan reliable dan diperolehnya gambaran kondisi Puskesmas dan jaringannya untuk kebutuhan pengambilan keputusan di seluruh jenjang administratif mulai dari Puskesmas, kabupaten/kota, provinsi, dan para stake holder di lingkungan Departemen Kesehatan serta seluruh pihak yang membutuhkannya.

1.5. Ruang Lingkup

Ruang lingkup dari pedoman Data Dasar Puskesmas ini meliputi :
1. Jenis Informasi dan waktu penyampaian
2. Sumber Informasi
3. Alur dan Mekanisme penyampaian informasi
4. Pengelolaan Data

1.6. Pengertian

Yang dimaksud Puskesmas atau Pusat Kesehatan Masyarakat adalah unit pelaksana teknis dinas kesehatan kabupaten/kota yang bertanggungjawab menyelenggarakan pembangunan kesehatan di suatu wilayah kerja.

Sedangkan yang dimaksud dengan data dasar Puskesmas adalah data-data yang berkaitan dengan infrastruktur serta sarana dan prasarana yang berada di Puskesmas.

2

2. JENIS DAN SUMBER INFORMASI SERTA PERIODISASI

1.1. Jenis Informasi

Jenis informasi yang akan diambil pada updating data dasar Puskesmas ini di bagi menjadi 7 buah formulir tentang data dasar Puskesmas dan satu buah formulir tentang pendataan Poskesdes, yaitu:

1. Formulir I Identitas Puskesmas, terdiri dari:
 Nama Puskesmas
 Alamat Puskesmas
 Jumlah Desa / Kelurahan di wilayah kerja Puskesmas
 Jumlah Penduduk di wilayah kerja Puskesmas
 Letak Administratif
 Letak Geografis
 Letak Strategis

2. Formulir II Kondisi Puskesmas, terdiri dari:
 Jenis Puskesmas
 Kondisi Bangunan Puskesmas

3. Formulir III Ketenagaan Puskesmas, terdiri dari:
a. Tenaga Kesehatan
 Jumlah Dokter Spesialis
 Jumlah Dokter Umum
 Jumlah Dokter Gigi
 Jumlah Perawat
 Jumlah Perawat Gigi
 Jumlah Bidan
 Jumlah Bidan di desa / di Poskesdes
 Jumlah Apoteker & S1 Farmasi
 Jumlah Asisten Apoteker
 Jumlah Analis Farmasi
 Jumlah Kesmas (S1)
 Jumlah Kesmas (S2)
 Jumlah Sanitarian
 Jumlah Tenaga Gizi
 Jumlah Keterapian Fisik
 Jumlah Keteknisian Medis

b. Tenaga Non Kesehatan
 Jumlah Pekarya
 Jumlah Tenaga TU
 Jumlah Sopir
 Jumlah Tenaga Keuangan
 Jumlah Tenaga non Kesehatan lainnya

4. Formulir IV Kendaraan Dinas Puskesmas, terdiri dari:
 Jumlah dan Kondisi Ambulance
 Jumlah dan Kondisi Sepeda Motor

5. Formulir V Jaringan Puskesmas, terdiri dari:
 Jumlah dan Kondisi PUSLING Roda 4
 Jumlah dan Kondisi PUSLING Perairan (Perahu)
 Jumlah dan Kondisi PUSTU

6. Formulir VI UKBM, terdiri dari:
 Jumlah Posyandu (Pratama, Madya, Purnama & Mandiri)
 Jumlah Pos Obat Desa
 Jumlah Pos UKK
 Jumlah Poskestren
 Nama dan Lokasi (Desa) Polindes / Poskesdes.

7. Formulir VII Pengembangan Puskesmas dan Jaringannya, terdiri dari:
 Pembangunan baru Puskesmas
 Pembangunan baru PUSTU
 Pembangunan baru Polindes / Poskesdes
 Rehabilitasi gedung Puskesmas
 Rehabilitasi gedung PUSTU
 Rehabilitasi gedung Polindes / Poskesdes
 Peningkatan Pustu jadi Puskesmas
 Peningkatan Puskesmas menjadi Perawatan
 Pengadaan Pusling Roda 4
 Pengadaan Pusling Perairan
 Rehabilitasi Pusling Roda 4
 Rehabilitasi Pusling Perairan
 Pengadaan Sepeda Motor
 Pengadaan Alkes Puskesmas dan Jaringannya

8. Formulir Pendataan Poskesdes, terdiri dari:
 Rencana dan realisasi Poskesdes tahun 2006
 Rencana dan realisasi Poskesdes tahun 2007
 Rencana Poskesdes tahun 2008
 Rencana Poskesdes tahun 2009
 Nama dan Alamat Poskesdes
 Nakes Poskesdes
 Kader Poskesdes
 Bangunan Poskesdes
 Alkes Poskesdes

2.2. Sumber Informasi

Sumber informasi dari Updating data dasar Puskesmas ini didapat dari Dinkes Kabupaten/Kota di seluruh Indonesia.

2.3. Periodisasi dan Waktu Penyampaian

Updating data dasar Puskesmas ini dilakukan setiap tahun. Waktu pelaporan updating data dasar Puskesmas paling lambat 31 Desember 2007.
3

3. DEFINISI OPERASIONAL

3.1. Formulir I Identitas Puskesmas

 Nama Puskesmas
Nama Puskesmas adalah keterangan mengenai nama dari Puskesmas yang bersangkutan.

 Alamat Puskesmas
Alamat Puskesmas adalah keterangan mengenai:
o Nama desa/kelurahan/nagari di mana Puskesmas berlokasi
o Nama jalan dan nomor di mana Puskesmas berlokasi
o RT dan RW di mana Puskesmas berlokasi
o Nomor telephone (apabila Puskesmas tersebut memiliki telephone)
o Nomor faximili (apabila Puskesmas tersebut memiliki faximili)
o Alamat e-mail (apabila Puskesmas tersebut memiliki alamat e-mail)
o Nomor Kode Pos di mana Puskesmas berlokasi.

 Jumlah Desa / Kelurahan di Wilayah Kerja Puskesmas
Jumlah Desa/Kelurahan di Wilayah Kerja Puskesmas adalah informasi mengenai jumlah desa, kelurahan, dan nagari serta kampung yang berada di wilayah kerja Puskesmas yang bersangkutan.

 Jumlah Penduduk di Wilayah Kerja Puskesmas
Jumlah Penduduk di Wilayah Kerja Puskesmas adalah informasi mengenai jumlah penduduk yang tercatat di wilayah kerja Puskesmas yang bersangkutan.

 Letak Administratif
Letak Administratif adalah informasi mengenai status wilayah administrasi tertinggi yang menjadi lokasi Puskesmas yang bersangkutan, apakah di kota metropolitan, ibukota provinsi, ibukota kabupaten/kota, ibukota kecamatan, atau lainnya.

 Letak Geografis
Letak Geografis Wilayah Puskesmas adalah informasi mengenai kondisi geografis wilayah kerja Puskesmas yang bersangkutan, apakah merupakan wilayah kepulauan, pantai, rawa pantai, dataran rendah, berbukit, atau wilayah pegunungan. Jawaban dapat diisi lebih dari satu pilihan sesuai dengan kondisi geografis wilayah kerja Puskesmas yang bersangkutan.

 Letak Strategis
Letak Strategis Puskesmas adalah informasi mengenai kondisi strategis wilayah kerja Puskesmas yang bersangkutan, apakah merupakan terpencil, transmigrasi, perbatasan kabupaten/kota, perbatasan provinsi, dan perbatasan negara. Jawaban dapat diisi lebih dari satu pilihan sesuai dengan kondisi letak strategis Puskesmas.

3.2. Formulir II Kondisi Puskesmas

 Jenis Puskesmas
Jenis Puskesmas adalah keterangan mengenai jenis dari Puskesmas yang bersangkutan, apakah Puskesmas Perawatan atau Puskesmas Non Perawatan.
Yang dimaksud Puskesmas Perawatan adalah Puskesmas yang berdasarkan SK. Bupati atau Walikota menjalankan fungsi perawatan dan untuk menjalankan fungsinya diberikan tambahan ruangan dan fasilitas rawat inap yang sekaligus merupakan pusat rujukan antara.

 Kondisi Bangunan Puskesmas
Kondisi Bangunan Puskesmas adalah informasi mengenai kondisi fisik bangunan Puskesmas yang bersangkutan pada saat ini:
1. Baik; apabila bangunan Puskesmas yang bersangkutan dalam kondisi baik atau tidak mengalami kerusakan.
2. Rusak Ringan; apabila bangunan Puskesmas yang bersangkutan terjadi kerusakan pada komponen pintu, jendela, kaca, penggantung, pengunci, cat, dan sebagainya.
3. Rusak Berat; apabila bangunan Puskesmas yang bersangkutan terjadi kerusakan pada komponen pokok dari bangunan seperti pilar, pondasi, sloope, ring balk.
4. Rusak Total; apabila bangunan Puskesmas yang bersangkutan tidak dapat dipergunakan sama sekali.

3.3. Formulir III Ketenagaan Puskesmas

a. Tenaga Kesehatan

 Jumlah Dokter Spesialis
Jumlah Dokter Spesialis adalah informasi mengenai jumlah tenaga kesehatan yang memiliki latar belakang pendidikan terakhir dokter spesialis yang bekerja di Puskesmas yang bersangkutan.

 Jumlah Dokter Umum
Jumlah Dokter Umum adalah informasi mengenai jumlah tenaga kesehatan yang memiliki latar belakang pendidikan terakhir dokter umum yang bekerja di Puskesmas yang bersangkutan.

 Jumlah Dokter Gigi
Jumlah Dokter Gigi adalah informasi mengenai jumlah tenaga kesehatan yang memiliki latar belakang pendidikan terakhir dokter gigi yang bekerja di Puskesmas yang bersangkutan.

 Jumlah Perawat
Jumlah Perawat adalah informasi mengenai jumlah tenaga kesehatan yang memiliki latar belakang pendidikan terakhir perawat yang bekerja di Puskesmas yang bersangkutan. Yang termasuk perawat adalah SPK, D III Keperawatan, S1 Keperawatan.

 Jumlah Perawat Gigi
Jumlah Perawat Gigi adalah informasi mengenai jumlah tenaga kesehatan yang memiliki latar belakang pendidikan terakhir perawat gigi yang bekerja di Puskesmas yang bersangkutan. Yang termasuk perawat gigi adalah SPRG, D III Kesehatan Gigi.

 Jumlah Bidan
Jumlah Bidan adalah informasi mengenai jumlah tenaga kesehatan yang memiliki latar belakang pendidikan terakhir bidan yang bekerja di Puskesmas yang bersangkutan. Yang termasuk bidan adalah Bidan, Perawat Bidan, D III Kebidanan, D IV Kebidanan dan juga bidan di desa. Pada kolom ini tidak termasuk bidan di desa atau Poskesdes.

 Jumlah Bidan di Desa / di Poskesdes
Jumlah Bidan di Desa / di Poskesdes yaitu informasi mengenai jumlah bidan yang dimiliki Puskesmas yang bersangkutan yang bertugas di desa-desa atau di Poskesdes dalam wilayah kerja Puskesmas yang bersangkutan.

 Jumlah Apoteker & S1 Farmasi
Jumlah Apoteker & S1 Farmasi adalah informasi mengenai jumlah tenaga kesehatan yang memiliki latar belakang pendidikan terakhir apoteker atau S1 Farmasi yang bekerja di Puskesmas yang bersangkutan.

 Jumlah Asisten Apoteker
Jumlah Asisten Apoteker adalah informasi mengenai jumlah tenaga kesehatan yang memiliki latar belakang pendidikan terakhir asisten apoteker yang bekerja di Puskesmas yang bersangkutan. Yang termasuk asisten apoteker adalah SAA dan SMF.

 Jumlah Analis Farmasi
Jumlah Analis Farmasi adalah informasi mengenai jumlah tenaga kesehatan yang memiliki latar belakang pendidikan terakhir analis farmasi yang bekerja di Puskesmas yang bersangkutan. Yang termasuk analis farmasi adalah D III Farmasi dan D III Farmasi makanan.

 Jumlah Kesmas (S1)
Jumlah Kesmas (S1) adalah informasi mengenai jumlah tenaga kesehatan yang memiliki latar belakang pendidikan terakhir sarjana kesehatan masyarakat yang bekerja di Puskesmas yang bersangkutan. Yang termasuk sarjana kesehatan masyarakat adalah S1 Kesehatan Masyarakat seluruh peminatan.

 Jumlah Kesmas (S2)
Jumlah Kesmas (S2) adalah informasi mengenai jumlah tenaga kesehatan yang memiliki latar belakang pendidikan terakhir pascasarjana kesehatan masyarakat yang bekerja di Puskesmas yang bersangkutan. Yang termasuk pascasarjana kesehatan masyarakat adalah S2 Kesehatan Masyarakat seluruh peminatan.

 Jumlah Sanitarian
Jumlah Sanitarian adalah informasi mengenai jumlah tenaga kesehatan yang memiliki latar belakang pendidikan terakhir bidang kesehatan lingkungan atau sanitarian yang bekerja di Puskesmas yang bersangkutan. Yang termasuk tenaga sanitarian adalah SPPH, D III Kesehatan Lingkungan, D III Penyuluh Kesehatan, dll.

 Jumlah Tenaga Gizi
Jumlah Tenaga Gizi adalah informasi mengenai jumlah tenaga kesehatan yang memiliki latar belakang pendidikan terakhir bidang gizi yang bekerja di Puskesmas yang bersangkutan. Yang termasuk tenaga gizi adalah SPAG, D III Gizi, S1 Gizi dan S2 Gizi.

 Jumlah Tenaga Keterapian Fisik
Jumlah Tenaga Keterapian Fisik adalah informasi mengenai jumlah tenaga kesehatan yang memiliki latar belakang pendidikan terakhir bidang keterapian fisik yang bekerja di Puskesmas yang bersangkutan. Yang termasuk tenaga keterapian fisik adalah D III Fisioterapi, D III Okupasi Terapi, D III Terapi Wicara, D III Akupuntur.

 Jumlah Tenaga Keteknisian Medis
Jumlah Tenaga Keteknisian Medis adalah informasi mengenai jumlah tenaga kesehatan yang memiliki latar belakang pendidikan terakhir bidang keteknisian medis yang bekerja di Puskesmas yang bersangkutan menurut jenis kelamin. Yang termasuk tenaga keteknisian medis adalah DIII Teknik Radiodiagnostik & Radioterapi, DIII Teknik Gigi, DIII Teknik Elektromedik, SMAK, DIII Analis Kesehatan, DIII Refraksionis, DIII Optisi, DI Teknik Transfusi Darah, DIII Rekam Medis, dan DIII Ortotik Prostetik.

b. Tenaga Non Kesehatan

 Jumlah Pekarya Kesehatan
Jumlah Pekarya Kesehatan adalah informasi mengenai jumlah tenaga kesehatan yang memiliki latar belakang pendidikan terakhir pekarya kesehatan yang bekerja di Puskesmas yang bersangkutan.
 Jumlah Tenaga TU (Tata Usaha)
Jumlah Tenaga TU adalah informasi mengenai jumlah tenaga tata usaha yang bekerja di Puskesmas yang bersangkutan.

 Jumlah Sopir
Jumlah Sopir adalah informasi mengenai jumlah tenaga sopir yang bekerja di Puskesmas yang bersangkutan.

 Jumlah Tenaga Keuangan
Jumlah Tenaga Keuangan adalah informasi mengenai jumlah tenaga keuangan yang bekerja di Puskesmas yang bersangkutan.

 Jumlah Tenaga non Kesehatan lainnya
Tenaga Non Kesehatan Lainnya adalah informasi mengenai jumlah tenaga di luar bidang kesehatan lainnya yang bekerja di Puskesmas yang bersangkutan.

3.4. Formulir IV Kondisi Kendaraan Dinas

 Jumlah Ambulance Menurut Kondisi
Jumlah Ambulans Menurut Kondisi adalah informasi mengenai jumlah Ambulans yang dimiliki Puskesmas yang bersangkutan. Rincian isian kondisi fisik ambulace tersebut adalah:
1. Baik; apabila ambulance dalam kondisi baik dan dimanfaatkan sesuai dengan peruntukannya.
2. Rusak Ringan; apabila ambulance dalam kondisi baik namun tidak dimanfaatkan sesuai dengan peruntukannya.
3. Rusak Berat; apabila ambulance dalam kondisi tidak baik namun masih bisa dimanfaatkan sesuai dengan peruntukannya.
4. Rusak Total; apabila ambulance dalam kondisi tidak baik dan tidak dapat difungsikan atau tidak dapat dimanfaatkan.

 Jumlah Sepeda Motor Menurut Kondisi
Jumlah Sepeda Motor Menurut Kondisi adalah adalah kondisi fisik dari sepeda motor yang dimiliki Puskesmas yang bersangkutan yang dirinci menurut kondisi fisik. Rincian kondisi fisik sepeda motor tersebut adalah:
1. Baik; apabila sepeda motor dalam kondisi baik dan dimanfaatkan sesuai dengan peruntukannya.
2. Rusak Ringan ; apabila sepeda motor dalam kondisi baik namun tidak dimanfaatkan sesuai dengan peruntukannya.
3. Rusak Berat; apabila sepeda motor dalam kondisi tidak baik namun masih bisa dimanfaatkan sesuai dengan peruntukannya.
4. Rusak Total; apabila sepeda motor dalam kondisi tidak baik dan tidak dapat difungsikan atau tidak dapat dimanfaatkan.

3.5. Formulir V Jaringan Puskesmas

 Jumlah Pusling Roda 4 Menurut Kondisi
Jumlah Puskesmas Keliling Roda-4 Menurut Kondisi adalah informasi mengenai jumlah Puskesmas Keliling Roda-4 yang dimiliki Puskesmas yang bersangkutan yang dirinci menurut kondisi fisik. Rincian kondisi fisik Puskesmas Keliling Roda-4 tersebut adalah:
1. Baik; apabila Puskesmas Keliling Roda-4 tersebut dalam kondisi baik dan dapat dimanfaatkan sesuai dengan peruntukannya.
2. Rusak Ringan; apabila Puskesmas Keliling Roda-4 tersebut dalam kondisi tidak baik namun masih bisa dimanfaatkan sesuai dengan peruntukannya.
3. Rusak Berat; apabila Puskesmas Keliling Roda-4 tersebut dalam kondisi rusak dan masih dapat difungsikan jika ada beberapa komponennya diganti/diperbaiki.
4. Rusak Total; apabila Puskesmas Keliling Roda-4 tersebut dalam kondisi tidak baik dan tidak dapat difungsikan atau tidak dapat dimanfaatkan.

 Jumlah Pusling Perairan (Perahu) Menurut Kondisi
Jumlah Puskesmas Keliling Perairan (Perahu) Menurut Kondisi adalah informasi mengenai jumlah Puskesmas Keliling Perairan (perahu) yang dimiliki Puskesmas yang bersangkutan yang dirinci menurut kondisi fisik. Rincian kondisi fisik Puskesmas Keliling Perairan tersebut adalah:
1. Baik; apabila Puskesmas Keliling Perairan tersebut dalam kondisi baik dan dimanfaatkan sesuai dengan peruntukannya.
2. Rusak Ringan; apabila Puskesmas Keliling Perairan tersebut dalam kondisi baik namun tidak dimanfaatkan sesuai dengan peruntukannya.
3. Rusak Berat; apabila Puskesmas Keliling Perairan tersebut dalam kondisi tidak baik namun masih bisa dimanfaatkan sesuai dengan peruntukannya.
4. Rusak Total; apabila Puskesmas Keliling Perairan tersebut dalam kondisi tidak baik dan tidak dapat difungsikan atau tidak dapat dimanfaatkan.

 Jumlah Pustu Menurut Kondisi
Puskesmas Pembantu (Pustu) adalah unit pelayanan kesehatan yang sederhana dan berfungsi menunjang dan membantu memperluas jangkauan Puskesmas dengan melaksanakan kegiatan-kegiatan yang dilakukan Puskesmas dalam ruang lingkup wilayah yang lebih kecil serta jenis dan kompetensi pelayanan yang disesuaikan dengan kemampuan tenaga dan sarana yang tersedia.
Jumlah Puskesmas Pembantu (Pustu) Menurut Kondisi adalah informasi mengenai jumlah Puskesmas Pembantu (Pustu) yang dimiliki oleh Puskesmas yang bersangkutan yang dirinci menurut kondisi fisik bangunannya. Rincian kondisi fisik Pustu tersebut adalah:
1. Baik; apabila bangunan Pustu yang bersangkutan dalam kondisi baik atau tidak mengalami kerusakan.
2. Rusak Ringan; apabila bangunan Pustu yang bersangkutan terjadi kerusakan pada komponen pintu, jendela, kaca, penggantung, pengunci, cat, dan sebagainya.
3. Rusak Berat; apabila bangunan Pustu yang bersangkutan terjadi kerusakan pada komponen pokok dari bangunan seperti pilar, pondasi, sloope, ring balk.
4. Rusak Total; apabila bangunan Pustu yang bersangkutan sudah tidak dapat digunakan/dimanfaatkan lagi.

3.6. Formulir VI UKBM

 Jumlah Polindes/Poskesdes
Jumlah Polindes/Poskesdes yaitu informasi mengenai jumlah Polindes atau Poskesdes yang menjadi binaan Puskesmas yang bersangkutan.
Polindes adalah bangunan yang dibangun dengan bantuan dana pemerintah dan partisipasi masyarakat desa untuk tempat pertolongan persalinan dan pemondokan ibu bersalin, sekaligus tempat tinggal Bidan di desa. Di samping pertolongan persalinan juga dilakukan pelayanan antenatal dan pelayanan kesehatan lain sesuai kebutuhan masyarakat dan kompentensi teknis bidan tersebut.
Pos Kesehatan Desa adalah wujud upaya kesehatan bersumber daya masyarakat yang dibentuk oleh, untuk dan bersama masyarakat setempat atas dasar musyawarah, dengan bantuan dari tenaga profesional kesehatan dan dukungan sektor terkait termasuk swasta dalam kerangka desa siaga demi terwujudnya desa sehat. Kesehatan yang dilaksanakan adalah pelayanan kesehatan dasar, mulai dari upaya promotif, preventif, kuratif dan rehabilitatif yang dipadukan dengan upaya kesehatan lain yang berwawasan kesehatan dan berbasis masyarakat setempat. Kegiatan tersebut dalam pelaksanaannya didukung oleh unsur-unsur tenaga, sarana, prasarana dan biaya yang dihimpun dari masyarakat, swasta, pemerintah.

 Jumlah Poskestren
Jumlah Pos Kesehatan Pesantren (Poskestren) yaitu informasi mengenai jumlah pos kesehatan Pesantren yang menjadi binaan Puskesmas yang bersangkutan.
Poskestren adalah salah satu wujud upaya kesehatan bersumber daya masyarakat di lingkungan pondok pesantren dengan prinsip dari, oleh, dan untuk warga pondok pesantren, yang mengutamakan pelayanan promotif (peningkatan kesehatan) dan preventif (pencegahan) tanpa mengabaikan aspek kuratif (pengobatan) dan rehabilitatif (pemulihan kesehatan) dengan binaan puskesmas setempat.

 Jumlah Posyandu
Jumlah Posyandu yaitu informasi mengenai jumlah pos pelayanan terpadu (Posyandu) yang menjadi binaan Puskesmas yang bersangkutan yang dirinci berdasarkan tingkatannya (Pratama, Madya, Purnama, dan Mandiri).
Posyandu adalah salah satu wadah peran serta masyarakat yang dikelola dan diselenggarakan dari, oleh, untuk, dan bersama masyarakat guna memperoleh pelayanan kesehatan dasar dan memantau pertumbuhan balita dalam rangka meningkatkan kualitas sumber daya manusia secara dini.

 Jumlah Pos Obat Desa
Jumlah Pos Obat Desa yaitu informasi mengenai jumlah pos obat desa (POD) yang menjadi binaan Puskesmas yang bersangkutan.
Pos Obat Desa adalah wujud peran serta masyarakat dalam hal pengobatan sederhana terutama bagi pengobatan sederhana, terutama bagi penyakit yang sering terjadi pada masyarakat setempat

 Jumlah Pos UKK
Jumlah Pos UKK yaitu informasi mengenai jumlah pos usaha kesehatan kerja (UKK) yang menjadi binaan Puskesmas yang bersangkutan.
Pos UKK adalah wadah dari serangkaian upaya pemeliharaan kesehatan pekerja yang terencana, teratur, dan berkesinambungan yang diselenggarakan oleh masyarakat pekerja atau kelompok pekerja yang memiliki jenis kegiatan usaha yang sama.

3.7. Formulir Pengembangan Puskesmas dan Jaringannya

 Volume (unit)
Volume (unit) adalah informasi mengenai besaran atau volume dari kegiatan-kegiatan pengembangan Puskesmas dan jaringannya yang dinyatakan dalam satuan unit.

 Sumber Anggaran
Sumber Anggaran adalah informasi mengenai sumber anggaran atau dana yang digunakan untuk mendukung kegiatan-kegiatan pengembangan Puskesmas dan jaringannya.

3.8. Formulir Pendataan Poskesdes

 Rencana dan Realisasi Poskesdes
Rencana dan Realisasi Poskesdes yaitu informasi mengenai jumlah Poskesdes yang direncanakan pada tahun 2006, 2007, 2008, dan 2009 serta informasi mengenai jumlah Poskesdes yang direalisasikan pada tahun 2006 dan 2007.

 Nama Puskesmas
Nama Puskesmas adalah keterangan mengenai nama dari Puskesmas yang bersangkutan.

 Nama Poskesdes
Nama Poskesdes yaitu informasi mengenai nama-nama Poskesdes yang menjadi binaan Puskesmas yang bersangkutan.

 Nama Desa
Nama Desa yaitu informasi mengenai nama desa di mana Poskesdes yang bersangkutan berada.

 Nakes Poskesdes
Nakes Poskesdes adalah informasi mengenai ada atau tidaknya tenaga kesehatan (bidan/perawat) yang ditugaskan bekerja di Poskesdes.
Ada; Apabila ada tenaga kesehatan (bidan/perawat) yang ditugaskan bekerja di Poskesdes.
Tidak; Apabila tidak ada tenaga kesehatan (bidan/perawat) yang ditugaskan bekerja di Poskesdes.

 Kader Poskesdes
Kader Poskesdes adalah informasi mengenai ada atau tidaknya kader yang membantu kegiatan Poskesdes.
Ada; Apabila ada kader yang membantu kegiatan Poskesdes.
Tidak; Apabila tidak ada kader yang membantu kegiatan Poskesdes.

 Bangunan Poskesdes
Bangunan Poskesdes yaitu informasi mengenai ada atau tidaknya bangunan yang khusus digunakan untuk kegiatan Poskesdes.
Ada; Apabila ada bangunan yang khusus digunakan untuk kegiatan Poskesdes.
Tidak; Apabila tidak ada bangunan yang khusus digunakan untuk kegiatan Poskesdes.

 Alkes Poskesdes
Alkes Poskesdes yaitu informasi mengenai ada atau tidaknya alat kesehatan yang khusus digunakan untuk kegiatan Poskesdes.
Ada; Apabila ada alat kesehatan yang khusus digunakan untuk kegiatan Poskesdes.
Tidak; Apabila tidak ada alat kesehatan yang khusus digunakan untuk kegiatan Poskesdes.

4

4. ALUR DAN MEKANISME PENYAMPAIAN

Alur dari penyampaian data dasar puskesmas dapat digambarkan sebagai berikut:

\
Keterangan:
Pengiriman formulir
Pengiriman formulir yang telah diisi (dalam format MS-Excel melalui email/fax)
Tembusan

Departemen Kesehatan mengirimkan formulir updating data dasar Puskesmas ke Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota dengan tembusan kepada Dinas Kesehatan Provinsi dan Bupati/Walikota di seluruh Indonesia.

Formulir diisi oleh Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota berdasarkan data yang diperoleh dari Puskesmas. Kemudian data di-entry (dimasukkan) oleh masing-masing Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota dengan menggunakan MS-Excel sesuai format dalam pedoman ini. Hasil entry data (file .xls) dimaksud dikirimkan kembali ke Pusdatin melalui:

Bagi Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota yang telah tersambung oleh jaringan komputer SIKNAS online, entry data oleh Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota dapat dilakukan melalui Aplikasi Komunikasi Data (Modul Data Dasar Puskesmas) yang dapat diakses melalui jaringan komputer SIKNAS online.
5

5. PENGELOLAAN DATA

5.1. Pengolahan dan Analisis Data

Data yang telah terkumpul di pusat akan diolah dan dianalisis oleh tim dari pusdatin dan juga dari unit-unit terkait. Sedangkan provinsi dan kabupaten/kota juga melakukan pengolahan dan analisis data sesuai dengan kebutuhan masing-masing.

5.2. Penyajian dan Distribusi Data

Penyajian dan distribusi data hasil pendataan puskesmas dikemas dalam bentuk cetakan maupun dalam bentuk digital/elektronik. Setiap jenjang administrasi kesehatan (Dinas kesehatan Kabupaten/Kota, Dinas Kesehatan Provinsi, dan unit-unit kerja di Pusat) wajib melakukan penyajian dan pendistribusian kepada program dan sektor terkait sesuai dengan kebutuhan.

Oktober 16, 2009 Posted by | asuhan keperawatan | Tinggalkan komentar

Perkakas ‹ Bared18’s Weblog — WordPress

stikes.fortdekock.ac.id

April 30, 2009 Posted by | askep bayi, askep jiwa, asuhan keperawatan, health relaksasi, kebidanan, kmb, Uncategorized, undang undang, undang-undang keperawatan | 3 Komentar

   

Ikuti

Get every new post delivered to your Inbox.